Negativne posljedice kontinuiranih reformi sustava zdravstene zaštite u Hrvatskoj od početka devedesetih naovamo nisu zaobišle ni ginekologiju. Iako se radi o području zdravstva obilježenim učestalim kampanjama vezanima za specifične probleme i “osvješćivanje” pacijentica, njima se ne mogu kompenzirati sistemski problemi i širi društveno-ekonomski kontekst koji se očituju u nedostatnoj razini dostupnosti ginekološke zaštite i tretmana.

Primarna razina zdravstvenog sustava u Hrvatskoj formalno predstavlja prvu točku kontakta između pacijenata i liječnika, a njena je funkcija pružiti stanovništvu kontinuiranu osnovnu zdravstvenu zaštitu. Iz tog razloga na ovoj razini zdravstvene zaštite, osim liječnika opće i obiteljske medicine, rade pedijatri, stomatolozi i ginekolozi koji omogućavaju da se određenim skupinama populacije pruži adekvatna zaštita, a koja odgovara njihovim specifičnim potrebama.

Nakon Drugog svjetskog rata zdravstvena zaštita žena i materinstva na primarnoj razini u Hrvatskoj ostvarivala se u dispanzerima za žene i savjetovalištima za trudnice u sklopu domova zdravlja.1 Već 1951. godine u Zagrebu postoji osam takvih savjetovališta: na Trešnjevci, Trnju, Kustošiji, Peščenici, Donjem Gradu, Črnomercu i Maksimiru, a uskoro se ona otvaraju u domovima zdravlja svih zagrebačkih općina. Počevši od 1960. godine razvijaju se medicinski centri s namjerom pružanja jedinstvene i kontinuirane primarne i sekundarne zdravstvene zaštite. U svim medicinskim centrima u Hrvatskoj postoji služba ili djelatnost za zdravstvenu zaštitu žena, koju čine ginekološko-porodnički odjel i ambulante u domu zdravlja.

U tom je periodu pročelnik odjela ujedno bio i voditelj djelatnosti, a specijalisti iz bolničkih odjela radili su u dispanzerima i savjetovalištima za trudnice, dežurali u bolnici te porađali i operirali žene. Samostalni dispanzeri otvaraju se u radnim organizacijama, a u većim gradovima poput Zagreba, Rijeke i Splita bilo je više odjela i dispanzera, s obzirom da je tamo postojalo više domova zdravlja i bolnica. Radilo se o modelu socijalne medicine, koji je kroz povezanost primarne i sekundarne razine zaštite omogućavao ženama da s medicinskim radnicima koji su brinuli o njihovom reproduktivnom zdravlju ostvare odnos povjerenja.

Nedorečene nacionalne strategije

Ovakva organizacija zdravstvene zaštite žena zadržala se do 1993. godine kada je donesen novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Njime su ukinuti medicinski centri, a od 1995. u županijskim središtima odvojila se primarna od sekundarne zaštite. Tadašnja ideja vodilja je bila da se u domovima zdravlja specijalistička djelatnost, među njima i ginekološko-opstretička, privatizira, ne bi li na taj način, navodno, pružala bolju uslugu u zdravstvenoj zaštiti žena i materinstva. Razdvajanjem primarne i sekundarne zaštite došlo je i do promjene u organizaciji službe: liječnik koji je ostao u bolnici izgubio je pravo na ambulantnu djelatnost, a liječnik iz primarne zaštite izgubio je mogućnost rada u bolnici. Pritom je sukladno “Pravilniku o uvjetima za davanje u zakup zdravstvenih ustanova primarne zdravstvene zaštite i lječilišta”, dio ginekologa koji su radili u dispanzerima unutar domova zdravlja, dobio priliku odlaska u zakup i obvezu sklapanja individualnog ugovora s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO).

Konačno, još jedna važna promjena koju je ovaj zakon donio bilo je i omogućavanje zdravstvenim osiguranicima da biraju svog liječnika opće prakse, pedijatra, ginekologa, liječnika školske medicine te zubara. Ta inovacija, poznata i kao “slobodan izbor liječnika”, podrazumijeva da pacijent može odabrati bilo kojeg liječnika u mjestu prebivališta, neovisno o dijelu grada u kojem živi. Iako je ona svojedobno pozdravljena kao odlučujući korak ka nekom boljem zdravstvenom sustavu, u praksi se ubrzo pokazalo kako ono po mnogočemu nije baš slobodno jer je uvjetovano dostupnim kapacitetima mreže i spremnosti nadležnih institucija na smisleno planiranje iste. Točnije, na odabir liječnika utječe cijeli niz faktora – kao što su lokacija radnog mjesta, radno vrijeme, socijalni i društveni sadržaji dostupni u kvartu, opterećenje u domaćinstvu, kapacitet ordinacije – a ne tek kvaliteta liječnika i racionalnost osiguranika, kao što je to bila pretpostavka početkom devedesetih. Upravo iz razloga zanemarivanja većine tih faktora, do danas je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a tako i ginekologiji, došlo do komplikacija o kojima će biti riječ dalje u tekstu.

Ipak, prije prelaska na analizu stanja ginekologije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, korisno je proučiti planove koje su vlade od devedesetih naovamo iznosile za taj specifični dio zdravstenog sustava. Nažalost, iz nacionalnih strategija i strateških planova ostaje nejasno u kojem će se smjeru kretati zdravstvena zaštita žena u Hrvatskoj te koje će to posljedice imati za lokalnu populaciju. Ono što je vidljivo iz navedenih dokumenata jest usmjeravanje pozornosti primarno na pojedinačne probleme za koje postoje nacionalni programi i akcijski planovi, dok rješenja strukturnih problema izostaju.

Primjerice, zbog toga što je na svjetskoj razini rak vrata maternice drugi najčešći rak u žena, a u Hrvatskoj svaki drugi dan od toga umre jedna žena, dok je više od polovice stanovništva zaraženo je HPV-om, još 2007. godine započela je zdravstvena kampanja “Budi Zdrav(k)a”. Nakon toga, 2010. godine je usvojen Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice – kao i u slučaju “Budi Zdrav(k)a”, cilj tog programa bio je povećati broj žena koje redovito obavljaju PAPA test ne bi li se postigao željeni obuhvat od 75% ciljne populacije. Fokus na upravo ovaj problem, naravno, nije problematičan sam po sebi, ali je ipak zabrinjavajuća činjenica da je, uz preventivne programe vezane uz rak dojke, on gotovo pa jedini moment kada se u Strateškom planu za razvoj javnog zdravstva spominje zdravlje žena, i to bez razrade načina na koji se može postići željeni odaziv, kao i priznavanja i/ili analize potencijalnih problema prilikom postizanja cilja.

Sustavan manjak liječničkih timova

Sličnu perspektivu nalazimo i u Nacionalnoj strategiji zdravstva za period 2012. do 2020. u kojoj je ginekologiji kao dijelu primarne zdravstvene zaštite posvećeno svega pola stranice, a njeni se autori ograničavaju na nabrajanje najčešćih razloga posjete ginekološkim ordinacijama. Tom je prilikom konstatirano da je broj posjeta i obavljenih pregleda u padu te zabilježen dramatičan pad broja žena koje koriste usluge ordinacija pod ugovorom s HZZO-om, dok privatne ordinacije bilježe suprotan trend. U tom podatku ipak nije prepoznat problem: dok su gotovo svi strateški dokumenti vezani uz zdravstvo isticali svima dostupnu zdravstvenu zaštitu među najvažnijim ciljevima, prelijevanje pacijenata iz javnog u privatni sektor kreatorima zdravstvene politike nije predstavljalo prepreku pri ostvarivanju tog cilja.

Sliku posljedica takvih politika može se dobiti već usporedbom podataka državnih i županijskih zavoda sa ciljevima strategija. Prema podacima koje je HZZO objavio krajem srpnja ove godine, na razini ginekološke zaštite u sklopu primarne zdravstvene zaštite u cijeloj državi je ugovoren čak 51 tim manje od potrebnog. Samo dvije županije – Brodsko-posavska i Krapinsko-zagorska – ugovorile su predviđen broj timova, dok su županije u kojima se nalaze najveći gradovi u deficitu. Na području grada Zagreba nedostaje čak 9 timova, a u Osječko-baranjskoj županiji 4 tima, odnosno po 3 i 2 tima u Primorsko-goranskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji. Iako na prvi pogled ovi brojevi možda nisu alarmantni, postaju zabrinjavajući ako ih se prevede u broj pacijentica koje nisu optimalno raspoređene kroz postojeće ordinacije zbog neispunjavanja zadanih okvira. Propisani standard za ginekološke ordinacije s ugovorom sa HZZO-om je 6000 pacijentica, iako u praksi mnoge ordinacije prelaze tu brojku. U tom smislu, manjak od 9 timova u Zagrebu znači da je otprilike 54 tisuće žena trenutno suboptimalno raspoređeno, što predstavlja realno opterećenje za postojeće kadrove unutar sustava.

Problemi se ocrtavaju i u statistikama korištenja ginekološke zaštite. Prema ljetopisu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), u 2005. godini javnu zdravstvenu zaštitu žena koristilo je 62% od milijun i pol osiguranica. Do 2012. stopa korištenja zaštite značajno je pala – za čak 30% – dok je broj pacijentica narastao. Nešto slično dogodilo se i s brojem obavljenih preventivnih pregleda, koji je sa 460 tisuća u 2005. pao na svega 298 tisuća u 2013.2 – i to sve unatoč provođenju nekoliko nacionalnih programa osvještavanja o određenim bolestima žena i njihovog reproduktivnog sustava. Među ostalim, ovaj podatak pokazuje da,  iako se podizanje svijesti o važnosti preventivnih pregleda može postići kroz edukativne aktivnosti i kampanje, nije vjerojatno da je jedini uzrok malog broja posjeta nedostatak osviještenosti kod pacijentica. Neredovitom obavljanju pregleda u praksi doprinosi i niz sasvim profanih faktora, poput vremena u kojem je uopće moguće naručiti se za takve preglede, kao i dostupnosti ginekoloških ordinacija. Kod pojedinih ginekologa u Zagrebu na redoviti ginekološki pregled čeka se i do godinu dana, što, mora se priznati, može djelovati destimulirajuće ukoliko za obavljanje pregleda nema hitnog povoda.

Kulisa za privatizacijske procese

Zasebnu skupinu pogođenu nedostacima ginekologiji na razini primarne zdravstvene zaštite čine žene koje se tek nalaze u potrazi za ginekologom, poput onih koje se dosele u drugi grad ili adolescentica, a koje se nalaze u nimalo lakoj situaciji. Zbog velikog broja pacijentica, naime, većina ordinacija nije sklona primiti nove osiguranice ukoliko se ne radi o trudnicama. To otežava potragu za ginekologom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a posljedično utječe i na obavljanje redovitih pregleda, dostupnost informacija o reproduktivnom zdravlju, itd. Na primjer, ukoliko je netko ovog proljeća tražio ginekologa u javnoj mreži grada Zagreba, vjerojatno je nakon nekoliko desetaka telefonskih poziva domovima zdravlja shvatila da su nove pacijentice u mogućnosti primiti – bez da to predstavlja dodatno opterećenje za rad timova – svega dvije ordinacije koje su otvorene u proteklih godinu dana, a nalaze se na Malešnici i Dubravi. Iako nadležne institucije u njoj možda ne prepoznaju problem, ovakva situacija također negativno utječe na dostupnost zaštite. Naime, treba uzeti u obzir kako si većina žena u sadašnjem kontekstu – sve duljim radnim vremenom, lošom povezanošću određenih dijelova grada, kao i obavezama u kućanstvu koje i dalje padaju na njih – ne može priuštiti redovita duga putovanja do liječničkih ordinacija.

Naravno, onima koje moraju u kratkom roku obaviti pregled, preostaje opcija posjećivanja privatnih ginekoloških ordinacija. Slično kao u stomatologiji, gdje je odlazak privatnom liječniku postao jedina opcija, u ginekologiji na razini primarne zdravstvene zaštite značajan dio pacijentica sve češće odlazi u privatne ordinacije, kao što su to prepoznale i nacionalne strategije, a koje slove kao modernije, mondenije i bolje opremljene. S obzirom da se ordinacije u sklopu domova zdravlja (izgleda) pamte jedino po dotrajaloj opremi i umornim medicinskim radnicima, zanemarujući pritom uvjete u kojima oni rade, kao i šire društvene funkcije koje je dom zdravlja nekoć obavljao, mnoge pacijentice pristaju na plaćanje usluge koja im je u teoriji već osigurana kroz osnovno zdravstveno osiguranje. Prema ljetopisu HZJZ-a za 2014. godinu, prošle je godine u Hrvatskoj bilo aktivno 58 privatnih ordinacija ginekologije, a njihove je usluge koristilo nešto preko 51 tisuću pacijentica. Iako se radi o padu naspram prijašnjih godina – 2011. je bilo aktivno čak 80 privatnih ordinacija, a njihovih pacijentica je bilo skoro 115 tisuća – radi se o nezanemarivom broju žena koje su ginekološke preglede bile primorane platiti.

Iz svega opisanog vidljivo je da postojeći strateški dokumenti i praktični mehanizmi zahvaćaju tek malen dio problema ginekologije unutar primarne zdravstvene zaštite, dok na kronične probleme ostaju slijepi. Dapače, stavljanjem naglaska na programe koji dobar dio svojeg djelovanja temelje na samoinicijativi ciljne populacije – isticanjem da je odgovornost građana brinuti se za vlastito zdravlje redovitim odlaskom na preglede, stigmatiziranjem nezdravih “životnih stilova” – bez da se na ove pojave pokuša naći sustavno rješenje, stvara se savršena kulisa za daljnju privatizaciju primarne zdravstvene zaštite, temeljući ju na osobnom i “racionalnom” odabiru, a ne uzimajući u obzir okolnosti koje na njega utječu.

Dražančić, A., Povijest ginekologije i perinatologije u Hrvatskoj, Liječnički vjesnik, 121 (4-5), 1999. [↩]
Broj preventivnih pregleda je malo narastao već u 2014., ali pitanje je hoće li se nastaviti u idućim godinama. [↩