Sestrinstvo je u početku svog razvoja u regiji bilo monovalentno, usmjereno na jednu bolest - primjerice tuberkulozu - ali s vremenom se opseg posla proširio. Drugim riječima, medicinske sestre su postale polivalentne, uz iznimku primalja koje su bile i ostale monovalentne. U ovom tekstu pratimo prijelaze između monovalentnog i polivalentnog sestrinstva na području Hrvatske, a sličan razvoj pratio je sestrinstvo i u ostalim zemljama EU, kao i šire.


Već 1954. godine Ante Vuletić [1] je prepoznao da se funkcije medicinske sestre mijenjaju uslijed „ekonomskih, zdravstvenih i kulturnih promjena“. To se odražava u sve većim kvalifikacijama koje se traže od medicinske sestre: „ (…) nekada su se sestre osposobljavale kratkim 6 mjesečnim tečajevima s relativno malo općom naobrazbom, a danas je za kvalificiranu sestru potreban ispit zrelosti i tri godine specijalne škole, a predviđa se poslije diplomiranja i jedna godina praktičnog staža, prije nego sestra počne samostalno vršiti svoju dužnost.“  Vuletić zaključuje kako medicinska sestra postaje  sve više „visokokvalificirani zdravstveni radnik, sa sve samostalnijim djelokrugom, pa su i njezine odgovornosti neusporedivo veće nego što su bile kada je vršila dužnost liječničkog pomoćnika“. Sve navedeno primjenjivo je i danas na razvoj i obrazovanje sestrinstva: danas sestre postaju i doktorice znanosti svog područja.[2]

U tekstu Vuletić razlikuje rad terenske/patronažne sestre, sestre koja radi u odjelima Domova narodnog zdravlja, industrijskim zdravstvenim stanicama ili u bolnicama. Njihova područja rada traže različite stupnjeve i smjerove obrazovanja: jednima u radu treba visoka razina općeg znanja (npr. patronažna sestra ili sestra u ordinaciji liječnika obiteljske medicine), a drugima je nužno specijalističko znanje (primjerice bolničkoj sestri koja može biti specijalizirana za samo jednu bolest).

Drago Cholupek[3] 1961. godine s posebnom pažnjom piše o patronažnim sestrama i ističe kako se dispanzerne može zamisliti bez patronažne sestre. Patronažna sestra radi na terenu, ulazi u stanove i radionice svojih štićenika te zato predstavlja drugačiji (polivalentni i sveobuhvatni) oblik sestrinskog  rada naspram bolničkog ili u specijalističkoj ambulanti.

Spomenute podjele unutar sestrinskog rada nije jedinstveno za Hrvatsku. Sličnom temom se bavila i Helen M. Sweet u knjizi Community Nursing and Primary Healthcare in Twentieth-Century Great Britain, u kojoj piše o razvoju sestrinstva u Velikoj Britaniji, posebno se osvrćući na sestrinstvo u zajednici  (district nursing) i patronažu (health visitor)[4]. Vrijedno je spomenuti kako je tzv. sestrinstvo u zajednici do 1948. bilo organizirano na volonterskoj bazi, potom se počinju osnivati prva udruženja koja se povezuju s praksom i standardima Queen's Nursing Institute (QNI). Naspram ovih sestara, bolničke sestre kao profesija prepoznate su već 1919. Zakonom o sestrinstvu.

Od kasnih 1970-ih sestrinstvo u zajednici u UK-u se sve više okreće profesionalizaciji i neki elementi se gube – ponajviše prednosti rada u zajednici i cjeloviti pristup pacijentu. Kada piše o tom razdoblju, autorica se bavi balansom specijaliziranog i općeg znanja te elementima koji utječu na njihov odnos: najčešće se radi o promjenama uvjetovanima društvenim, političkim i ekonomskim aspektima – veća uloga tržišta i orijentiranost na konzumerizam utjecale su na razvoj profesije. Naime, profesija je postala sredstvo kojom je tržište preuzelo kontrolu nad zdravstvenim sektorom  kroz promociju ekskluziviteta i zaštite statusa, a to je ujedno zamijenilo i širi pristup oboljelima i njihovom liječenju. U tom periodu patronaža (health visitors) je zamijenila sestre u zajednici s proširenom autonomijom, a 1979. donesen je Nurses, Midwives and Health Visitors Act kojim se željelo naglasiti školovanost sestara. U obrazovanju se teži duljoj i univerzalnijoj edukaciji, s kasnijom specijalizacijom. Profesionalne sestrinske vještine lakše se definiraju, identificiraju s tehničkim iskustvom i povezane su sa formalno zahtijevanim znanjem, ali sestre su izgubile dio svog znanja o zajednici.

Sličan, iako ne istovjetan razvoj, nalazimo u Argentini[5]. Tamo se 1940-ih raspravlja o obrazovanju sestara. Primarna i sekundarna edukacija su potrebne za ulazak u diplomski (graduated) program koji mogu provoditi razne institucije - Crveni križ, sveučilišta, općine, provincije, federalni program - a specijalizacija se provodi na četvrtoj ili kasnijoj godini studija. Do 1948. godine smatralo se da sestra s trogodišnjim obrazovanjem nije specijalizirana, a u istom razdoblju se tražilo da za rad u javnom zdravstvu, pomoć pri transfuziji, rad u laboratoriju, rad s oboljelima od tuberkuloze i djecom te ginekologiji, sestre završe napredni studij. To je ujedno početak profesionalizacije sestrinstva u Argentin koje je potaknuto tadašnjim socio-ekonomskim promjenama – urbanizacija, migracije,  povećano znanje o medicini, razvoj tržišta medicinskih usluga, razvoj studija i znanosti. Povećan je broj sestara, došlo je do promjena u zaposlenju i statusu, sestre su dobile veće kompetencije te je dio sustava iz privatnog sektora izmjesten u državni i javni, npr. pomak iz privatnih domova u bolnice. U ovom period važan je i utjecaj Evite Perón, a sestre su utjelovljavale idealne kvalitete peronističke žene te povezivale pacijente i liječnike, zdravstveni sektor i širu javnost.

U Hrvatskoj se krajem 1960-ih i tijekom 1970-ih, kako se može iščitati iz Vjesnika društva medicinskih sestara[6], sestre počinju baviti širim spektrom problema, kao što su, problem rane dijagnostike oštećenja sluha kod djece, zdravstvena prevencija alkoholizma mladih na selu, onkologija, uloga i zadaci sestre u zdravstvenom odgoju dijabetičkih bolesnika. Sestre se zanimaju i obrazuju za neurologiju, alkoholizam, otorinolaringologiju, školsku higijenu, zaštitu  djece u bolničkim i izvanbolničkim ustanovama, ginekologiju, kirurgiju, itd. Recimo, u Vjesniku društva medicinskih sestara i tehničara - psihijatrijska njega[7] iz 1971. možemo čitati o Seminaru medicinskih sestara i tehničara Jugoslavije službe anestezije, reanimacije i transfuzije koji se održao u Mariboru. U okviru VI. Sastanaka pedijatara Hrvatske 1972. održano je II. Savjetovanje medicinskih sestara[8]. Ovaj časopis nam daje izvrstan uvid u to kako se sestrinstvo postepeno razvijalo i u njemu– možemo čitati kratke izvještaje o radu republičkih stručnih sekcija iz 1979. godine: pulmološkoj, patronažno-dispanzerskoj, infektološkoj, neurološko-psihijatarskoj, fizioterapeutskoj[9], koje se do danas zrcale u društvima Hrvatske udruge medicinskih sestra (HUMS), kojih ima 31.

 

Utjecaj obrazovnih programa na usmjerenje sestrinstva

Osnivanje škola i visokoobrazovnih ustanova pratilo je i utjecalo na razvoj i specijalizaciju sestrinstva.[10] Uz obrazovne ustanove, ulogu i utjecaj u razvoju i školovanju medicinskih sestara u Hrvatskoj od 1993. godine ima i Hrvatska komora medicinskih sestara (HKMS).

U Europskoj Uniji (EU) obrazovanje sestara je važna tema te se teži njegovom usklađivanju. Za obrazovanje medicinskih sestara ključne su dvije EU direktive: Direktiva 2005/36/EZ[11] i Direktiva 2013/55/EU Europskog parlamenta[12]. Europski savez udruga medicinskih sestara došao je do konsenzusa o potrebi za jedinstvenim standardom programa i kompetencija medicinskih sestra koji je usklađen sa Direktivama. Sve zemlje članice EU prihvatile su i izjednačile nivo obrazovanja medicinskih sestra koji je podijeljen na tri razine: medicinska sestra opće njege, medicinska sestra specijalist i visoko obrazovana medicinska sestra.

Lokalno, danas razlikujemo medicinsku sestru s temeljnom naobrazbom, medicinsku sestru prvostupnicu i medicinsku sestru magistru sestrinstva. U Hrvatskoj  obrazovanje medicinskih sestra uključuje srednju strukovnu školu za medicinske sestre i visoki stupanj naobrazbe – preddiplomski i diplomski stručni ili sveučilišni studiji koji mogu upisati i osobe koje nisu nužno završile srednju medicinsku školu. Danijela Lana Domitrović u svom diplomskom radu «Obrazovanje medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj u usporedbi sa standardima Europske unije»[13] piše kako je „Hrvatska jedina zemlja koja školuje medicinske sestre opće njege upisane u Registar medicinskih sestara na razini petogodišnjeg srednjoškolskog strukovnog obrazovanja“. Autorica navodi kako je to ujedno jedini srednjoškolski program u Hrvatskoj koji traje pet godina, a sastoji se od 4600 sati strukovnog obrazovanja naguranih u tri godine, kojima prethode dvije godine općeg obrazovanja. Učenice koje pohađaju strukovnu medicinsku školu, ali istovremeno žele nastaviti obrazovanje na višoj razini moraju pohađati dodatnu nastavu iz općih predmeta kako bi stekle stupanj znanja potreban za pristupanje državnoj maturi.

Usporedbe radi, Slovenija[14] je država u kojoj je obrazovanje medicinskih sestra sukladno Direktivama 2005/36/EZ i 2013/55/EU Europskog parlamenta.[15] Obrazovanje medicinske sestre započinje nakon završenih 13 godina općeg obrazovanja, a sveukupno obuhvaća 4600 sati obrazovanja. Osim obrazovanja za medicinske sestre postoji i srednje strukovno obrazovanje za tehničare/tehničarke zdravstvene njege, što je ekvivalent Helthcare Assistents (HCAs) u EU, koje se ne nalaze u Registru medicinskih sestara. Obrazovanje medicinskih sestra na razini preddiplomskih studija započinje nakon završenog programa četverogodišnje srednje škole. Od 4600 sati, pola se odnosi na kliničko obrazovanje i iznosi 180 ETCS bodova. Nakon završenog diplomskog studija, odnosno stečenih 180 ETCS bodova, postoji mogućnost upisa na postdiplomski studij zdravstvene njege u trajanju od dvije godine i sadržava 120 ECTS bodova, nakon čega se dobiva naziv magistar/magistrica zdravstvene njege.


Specijalizacija kao simptom privatizacije?

Privatizacija zdravstva utječe i na sestrinstvo. Primjerice, u Hrvatskoj su jedino patronažne sestre i dalje isključivo u nadležnosti države i dostupne svim građanima. Točnije, trenutno još uvijek nije predviđen neki oblik privatizacije patronažne službe. Patronažu također obilježava široko obrazovanje, koje medicinska sestra svakodnevno koristi u radu obzirom da se bavi svim dobnim skupinama društva, bilo da se radi o zdravim ili bolesnim pojedincima, odnosno obiteljima. Bolnička sestra je u drugačijoj situaciji.  Ona također mora posjedovati polivalentno opće obrazovanje, ali s obzirom da radi s jednom dobnom skupinom, odnosno specifičnim oboljenjima, ona iskustveno postaje specijalizirana za određeno područje rada. S privatizacijom zdravstvenih sustava, kompleksnijim metodama liječenja te uopće promjenama strukture obitelji i zajednice u kojoj živimo, postepeno dolazi do potrebe za formalnim oblicima specijalizacije unutar sestrinstva. Specijalizirane sestre potrebne su i u javnom i u privatnom sektoru, razlikuje se samo njihova dostupnost. Privatni sektor dapače potiče specijalizacije, ali u svrhu bolje promocije usluga. Postoji cijeli niz tečajeva kojima se medicinske sestre mogu specijalizirati za uža područja rada, kao što su programi za IBCLC savjetnice (savjetnice za dojenje) i enterostomalne terapeute.

Ako se vratimo na primjer Velike Britanije[16], tamo postoje mnoge grupe specijaliziranih medicinskih sestara. Specijalistički programi mogu biti na nivou specijalizacija na zdravstvenim ustanovama ili na sveučilišnom diplomskom stupnju, a odvijaju se nakon što je sestra registrirana u Nursing and Midwifery Council (NMC). Specijalizacije možemo odvojiti u dvije grupe: 1) medicinske sestre specijalistice javnog zdravlja i 2) medicinska sestre specijalistice praktičarke, a odnose se na medicinske sestre ili primalje koje rade u javnim zdravstvenim ustanovama. Neke sestre iz prve skupine imaju jasno definirano područje rada, kao što su na primjer školske medicinske sestre, zdravstveni posjetitelji[17], obiteljske medicinske sestre. Medicinske sestre specijalistice praktičarke rade u bolnicama i društvenom okruženju, specijaliziranih područja kao što su opća praksa, mentalno zdravlje, dječja skrb, poteškoće u učenju i određena specijalistička područja. Ovaj oblik specijalizacije traje godinu dana i uključuje 50 % praktične nastave i 50% teoretskog dijela, a usmjeren je na kliničku zdravstvenu njegu te vođenje i upravljanje u kliničkoj zdravstvenoj njezi.

Međutim, sve veći broj uskih kliničkih specijalizacija dovodi do nejasnoća i nedosljednosti vezano uz kompetencije. Na primjer, medicinska sestra na specijalizaciji mora provesti jednu godinu na klinici u kojoj je uključena teoretska i praktična nastava za sestru specijalisticu kliničke zdravstvene njege. Unutar specijalizacije postoji nekoliko zasebnih specijalističkih područja, kao što su ortopedija, ORL, dječja kirurgija, neonatologija itd. Postoje također uske specijalizacije za sestre u zajednici, kao što je specijalizacija za Parkinsonovu bolest, multiplu sklerozu, oboljele od demencije itd. Ovakav monovalentan i usko specijalizirani oblik u zdravstvenoj njezi ometa rad nekih sestra u pružanju potpune zdravstvene njege što dovodi do pitanja da li je uska specijalizacija pravi izbor za medicinske sestre u zajednici, bilo da se radi o hrvatskoj ili britanskoj zajednici. Patronažne sestre prate pojedinca ii obitelj od rođenja do smrti, a uska specijalizacija onemogućuje sagledavanje šire slike kada se radi o zajednici.

U Vjesniku medicinskih sestara iz 1955. godine, Marjan Ahačin[18] piše: “Ličnog sam mišljenja da je potrebna nekakva specijalizacija ako pomislimo na medicinsku sestru u bolnici na raznim odeljenjima, možda u laboratorijumu ili većim ambulantama. Uveren sam međutim da specijalizacija u patronaži može biti štetna, jer veštački razbija jedinstvenu problematiku. Znamo da su osnovni uzroci raznim bolestima i ozledama uglavnom zajednički, a to su niska zdravstvena svest, opšta zaostalost, praznovjerje itd.” Iako je prošlo dosta vremena od ovog zapisa, on je još uvijek aktualan.  Patronažna služba uglavnom je usmjerena na osjetljive skupine društva, kojima je dolazak medicinske sestre u vlastiti dom potreban ne samo iz zdravstvenih razloga, već i zbog emocionalne i socijalne potpore. U interesu tih pacijenata nije da im kroz dom prolazi cijeli niz usko specijaliziranih sestara, već jedna, široko obrazovana medicinska sestra koja ima znanja i ovlasti da im pomogne u situaciji u kojoj se nalaze.



Autorice teksta: Astrid Maljković Pleše i Snježana Ivčić
Izvor naslovne fotografije - na poveznici
--------------------------------------------------------------------------------------------------

[1] Ante Vuletić, 1954., Uloga medicinske sestre u zdravstvenoj službi, Vjesnik društva diplomiranih sestara, br. 3-6, str. 38-43.

[2] Prvi doktorat iz sestrinstva u RH obranjen je 2016. na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku.

[3] Drago Cholupek, 1961., Naši higijensko-domaćinski tečajevi, Vjesnik medicinskih sestara, br. 3, , str 7-14.

[4] Termini koji se koristi u knjizi je „district nursing“ i „health visitor“ donekle se poklapaju i slični su našoj patronažnoj službi.

[5] Jonathan Hagood, 2013., AGENTES DE ENLACE - Nursing professionalization and public health in 1940s and 1950s Argentina, u  Patrica D’Antonio, Julie A. Fairman and Jean C. Whelan (ur.), 2013., Routlege Handbook on the Global History of Nursing, Routledge: London i New York,  str. 183-197.

[6] Časopis je često mijenjao imena, ovisno o trenutnim društveno-političkim okolnostima.

[7] Vjesnik društva medicinskih sestara i tehničara- psihijatarska njega, 1971., br. 2.

[8] Vjesnik društva medicinskih sestara i tehničara- psihijatarska njega, 1972., br. 1.

[9] Vjesnik društva medicinskih sestara i tehničara, 1979., br. 5.

[10] Astrid Maljković Pleše i Snježana Ivčić, 18.6.2018.,  Od liječničkih pomoćnica do samostalne struke - pregled profesionalizacije sestrinstva, portal Radnička prava, dostupno na: http://radnickaprava.org/tekstovi/clanci/astrid-maljkovic-plese-i-snjezana-ivcic-od-lijecnickih-pomocnica-do-samostalne-struke-pregled-profesionalizacije-sestrinstva

[11] https://eur-lex.europa.eu/legal-content/HR/TXT/PDF/?uri=CELEX:02005L0036-20140117&from=EN

[12] https://eur-lex.europa.eu/legal-content/HR/TXT/PDF/?uri=CELEX:32013L0055&from=EN

[13] Daniela Lana Domitrović, 2016., Obrazovanje medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj u usporedbi sa standardima Europske unije - diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu.

[14] Podaci su preuzeti iz Daniela Lana Domitrović, 2016., Obrazovanje medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj u usporedbi sa standardima Europske unije - diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu.

[15] U RH još nije prepoznata razina obrazovanja u sistematizaciji radnih mjesta.

[16] Podaci su preuzeti iz Daniela Lana Domitrović, 2016., Obrazovanje medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj u usporedbi sa standardima Europske unije - diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu.

[17] Slično našoj patronažnoj sestri ako se gleda opis poslova.

[18] Marjan Ahčin, 1955., Problemi koji čekaju medicinsku sestru na terenu, Vjesnik medicinskih sestara, br.1, str. 26 – 35.