Čest je slučaj da se uvođenje tržišnih mehanizama u određenu društvenu sferu priprema naizgled neutralnim terminološkim prilagodbama. Takav je slučaj i s “košaricom zdravlja”. Bezazlen termin koji označuje pakete zdravstvenih usluga služi tome da se razine dostupnosti zdravstvene zaštite poistovjete s kupovnom moći kao da se radi o prirodnoj vezi.

“Košarica zdravlja” ili košarica zdravstvenih usluga je termin koji se sve više udomaćuje u javnoj sferi. Koriste ga razni akteri, poglavito ministri i donosioci politika, ali prilično nonšalantno, ne uzimajući u obzir sve implikacije. Uz košaricu zdravlja učestalo se koristi, u sličnom značenju, i termin – paket zdravstvenih usluga. Pod pojmom “košarica zdravlja” najčešće se podrazumijevaju zdravstvene usluge u fizičkom (naturalnom) i financijskom smislu (postotak pokrivenosti cijene zdravstvene usluge zdravstvenim osiguranjem), no jedno i drugo veže se uz zdravstvenu zaštitu koja se pruža unutar granice države u kojoj osoba živi.1

“Košarica zdravlja” u mnogim europskim državama pokriva primarnu i sekundarnu zaštitu, lijekove, medicinske uređaje, porodiljni dopust, određenu razinu terapija te zaštitu mentalnog zdravlja. U mnogim zemljama dentalna skrb je često limitirana, a isključeni su bezreceptni lijekovi i kozmetička kirurgija. U ovako zamišljenom konceptu uvijek se očekuje da pacijenti participiraju u troškovima zdravstvenih usluga, iako su određene skupine često izuzete, primjerice trudnice, djeca do 18 godine, stariji od 60 godina, oboljeli od specifičnih kroničnih bolesti, itd.

Zamišljeni koncept “košarice zdravlja” čine tri dimenzije2: prva dimenzija predstavlja pokrivenost stanovništva obveznim zdravstvenim osiguranjem, druga dimenzija je participacija u pojedinim zdravstvenim uslugama, a treća dimenzija predstavlja popis usluga (prava) u pokriću obveznoga zdravstvenog osiguranja.

Paket usluga kao olakšanje komodifikacije

Pojava “košarice zdravlja” ili paketa zdravstvenih usluga prvenstveno je vezana uz zdravstvena osiguranja, a termin se počinje koristiti krajem 1980-ih u svijetu, a u Hrvatskoj se učestalije javlja sredinom 2000-tih, što koindicira s jačim ulaskom privatnih osiguravajućih kuća na tržište zdravstvenog osiguranja (iako participacija u pokrivanju troškova liječenja u okviru Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) postoji već od 1990-ih). Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju na snazi je od 2006. godine, a njime se dobrovoljno zdravstveno osiguranje definira kao dopunsko, dodatno i privatno zdravstveno osiguranje (koje još nije snažno razvijeno u Hrvatskoj). Dopunsko zdravstveno osiguranje podrazumijeva pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja kakvo osiguranje nudi HZZO. Dodatnim zdravstvenim osiguranjem osigurava se viši standard zdravstvene zaštite u odnosu na standard zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te veći opseg prava u odnosu na prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, a takvih je osiguravatelja nekoliko na hrvatskom tržištu.

Hrvatska nema definiranu “košaricu zdravlja”, iako su takvi zahtjevi sve češći, a u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti piše kako se zdravstvena zaštita građana provodi na načelima sveobuhvatnosti, kontinuiranosti, dostupnosti i cjelovitog pristupa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a specijaliziranog pristupa u specijalističko-konzilijarnoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Također koje zdravstvene usluge će biti dostupne građanima definiraju se Zakonom o izvršavanju državnog proračuna Republike Hrvatske i donose se zasebno za svaku godinu, ovisno o financijskim kapacitetima države ili tumačenju tih kapaciteta. U svakom slučaju Hrvatska nema eksplicitno određene zdravstvene usluge (koje bi se u tom slučaju puno lakše mogle smanjivati ili dodavati u “košaricu zdravlja”), već su one implicitno određene što trenutno omogućava građanima bolju zdravstvenu zaštitu jer je njihovo smanjivanje teže, a uvijek se teži (bar za sada) što boljem pružanju skrbi oboljeloj osobi.

S obzirom da je Hrvatska članica Europske unije i da njezini građani putuju i liječe se u drugim državama članicama, a i obrnuto – građani drugih država koriste zdravstvenu zaštitu u Hrvatskoj – vrijedi promotriti kakva je situacija po pitanju “košarice zdravlja” u europskom kontekstu. Države članice imaju različito organizirane i financirane zdravstvene sustave te ne postoji dovoljno informacija o cijenama usluga koje oni pružaju, a time, primjerice privatne osiguravajuće kuće ne mogu ponuditi adekvatan “uvoz” ili “izvoz” zdravstvenih usluga. Zato je Europska komisija osmislila i financirala projekt Health Benefits and Service Costs in Europe–HealthBASKET koji se provodio od 2004. do 2007. godine. Projekt se bavio konceptom “košarice zdravlja”, a ona se uspoređivala u devet europskih zemalja: Danska, Engleska, Francuska, Njemačka, Mađarska, Italija, Nizozemska, Poljska i Španjolska.

Prilagođavanje europskom tržištu

Projekt je identificirao dvije razine u definiranju košarice zdravlja: prva razina je zakonski okvir koji donose nacionalni parlamenti, to jest kategorije koje košarica pokriva, a druga razina odnosi se na listu specifičnih usluga koje su uključene u košaricu. Kako bi se definirala minimalna košarica zdravlja harmonizirana na EU razini potrebne su pravovremene informacije o košaricama u državama članicama, to jest što utječe na njihovu definiciju i cijenu koštanja te kako ih i koliko često koriste pacijenti. Projekt je pokazao da je minimalnu košaricu zdravlja na EU razini teško definirati jer postoje razlike u pruženoj usluzi (npr. ako se koristi skupa tehnologija prilikom pružanja usluge), različito se određuju cijene usluge (npr. da li je anestezija uključena u operaciju ili se računa posebno), a različita je i cijena usluge koja se isporučuje krajnjem korisniku (ovisi o cijeni rada medicinskog osoblja).

Europska komisija je djelomično rješenje pronašla u donošenju “Direktive Europskog parlamenta i Vijeća o primjeni prava pacijenata u prekograničnom zdravstvenom osiguranju” koja je stupila na snagu 1. siječnja 2013. Ovom Direktivom se na implicitan način od država članica zahtjeva da preciznije definiraju zdravstvene usluge, to jest “košarice zdravlja”. Naime, da bi pacijenti mogli koristiti zdravstvene usluge druge države članice, a država im – pod određenim uvjetima koje definiraju nacionalna zakonodavstva država članica – mogla napravit povrat sredstava, potrebno je imati što ujednačenije “košarice zdravlja”. Donošenju ove Direktive prethodilo je nekoliko slučajeva u kojima je odluke donio Sud pravde EU. Njegove odluke imaju snagu nadnacionalnog zakonodavstva i moraju ih primjenjivati sve države članice, a štiti četiri slobode kretanja (robe, ljudi, usluga i kapitala).

Primjerice, SPEU je u slučaju Elchinov iz 2010. presudio da liječenje tumora oka mora biti standardizirana usluga, kako bi oboljeli ovu uslugu mogli koristiti i u ostalim državama članicama, a matična država im mogla pokriti troškove. Ova Direktiva je pridonijela reguliranju prava pacijenata na području EU-a te na neki način “primorala” sve države članice da prekograničnu zdravstvenu zaštitu učine dijelom košarice zdravstvenih usluga unutar svojih zdravstvenih sustava i jasno urede ovo područje, neovisno kakve financijske mogućnosti, organizacijske kapacitete i zakone ima pojedina država članica.

Smanjenje dostupnosti zdravstvene zaštite

Uvođenjem koncepta “košarice zdravlja” u javni diskurs potpuno je jasno da se i zdravstvena zaštita prilagođava tržištu na kojem se sve može prodati i kupiti, pa tako i zdravlje, u obliku popularne košarice ili paketa zdravstvenih usluga. Građani su umjesto pacijenata kojima je potrebna liječnička pomoć pretvoreni u kupce i potrošače zdravstvenih usluga, a medicinsko osoblje u trgovce. Privatna zdravstvena osiguranja nude razne pakete usluga po želji i volji pojedinca ili obitelji, ovisno koju je premiju osiguranik u mogućnosti platiti.

Koliko se košarica zdravlja udomaćila i koliko je kao koncept privlačna i liječnicima svjedoči primjer Hrvatskog društva obiteljskih doktora i njihovog prijedloga paketa osnovnih zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Načela univerzalnog pristupa, dostupnosti i sveobuhvatna pokrivenost i dalje postoje u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti i Zakonu o zdravstvenom osiguranju, i po tim načelima obaveznim zdravstvenim osiguranjem pokriveno je 98% populacije. Ali u situaciji kada se zdravstvena zaštita iz obaveznog zdravstvenog osiguranja smanjuje, a građani su primorani na sve veću participaciju u liječenju, “košarica zdravlja” ne djeluje nimalo privlačno.

Foto: A.K., h-alter.org

  1. Pezelj, Duliba, D., 15.9.2015., Prekogranična zdravstvena zaštita kao dio košarice zdravstvenih usluga, Liječničke novine, br. 142
  2. Bagat, M., 15.9.2015., Košarica usluga iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u Hrvatskoj, Liječničke novine, br. 142.