Ovaj tekst je svojevrsni nastavak teksta koji se bavio korijenima privatizacije zdravstva u RH. U ovom tekstu pokriven je period nakon 1990-ih, do 2018. godine. Tekst kronološki pokriva proces privatizacije hrvatskog zdravstvenog sustava s fokusom na primarnu zdravstvenu zaštitu, a navedeni su samo neki ključni događaji.

Privatizacija zdravstvenog sustava započela je i prije osamostaljenja Republike Hrvatske, ali je zbog rata koji je ubrzo uslijedio ona nakratko zaustavljena i usporena. Krajem svibnja 1990.  prestalo je funkcionirati samoupravno interesno organiziranje zdravstva, a istovremeno je predložen Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju koji je predviđao niz novosti u funkcioniranju zdravstvenog sustava.[1] Spomenuti Zakon o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju prihvaćen je u Saboru Republike Hrvatske po hitnom postupku, a omogućio je zdravstvenim radnicima, među ostalim,  obavljanje privatne prakse u ambulantama, ordinacijama, klinikama, bolnicama i ljekarnama, u svrhu pružanja racionalnije i kvalitetnije zdravstvene zaštite.[2]  Kroz ovaj Zakon uveli su se tržišni uvjeti za pružanje zdravstvene zaštite te se on na neki način može smatrati prvim (službenim) uvođenjem mogućnosti privatizacije zdravstvenog sustava u Hrvatskoj.[3]

Tijekom Domovinskog rata zdravstveni je sustav neko vrijeme bio u potpunosti fokusiran na ratnu medicinu, iako se njegova preobrazba nastavila, a promjene sustava uvjetovala su zbivanja na bojišnici. Naime, civilno zdravstvo se uskoro cijelo transformiralo u ratno zdravstvo, a za to je bilo potrebno centralizirati rukovođenje u sustavu zdravstvenog financiranja, području radnog prava, prometu lijekovima i sanitetskim materijalom.[4] U ovom je periodu zdravstveni sustav bio pod pritiskom ne samo zbog rata nego i zbog ozbiljne ekonomske krize.[5] Ipak, u periodu od 1990. do 1993. stvoren je model za buduće reforme u zdravstvu te je uvedena centralizacija sustava radi funkcionalnosti, a decentralizacija je poimana kao gubitak kontrole koji bi mogao povećati troškove. Privatizacija primarne zdravstvene zaštite trebala se prema planu provesti kroz četiri godine, ali je rat usporio cijeli proces, koji se na kraju odužio do danas. Tadašnji ministar Hebrang objasnio je kako bolnice nisu predviđene za privatizaciju „u našem modelu“, nego je tome podložna samo primarna zdravstvena zaštita.[6]

Reforma zdravstvenog sustava u smjeru privatizacije ubrzo se nastavila.Već 1993. izglasan je  Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju, čime je ujedno osnovan Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO). Donošenjem ovih zakona otvorena je i mogućnost uvođenja dobrovoljnog i dopunskog zdravstvenog osiguranja, uvođenja participacije za pojedine segmente zdravstvene zaštite, a pojedinim liječnicima dana je mogućnost da nakon svoga radnog vremena u javnim zdravstvenim ustanovama i privatno pružaju zdravstvenu zaštitu. Time je narušena jednaka dostupnost zdravstvene zaštite, a omogućene su i zloupotrebe sustava – primjerice, dio liječnika počeo je pacijente preusmjeravati u privatnu praksu radi profita. Svrha privatizacije bila je motivirati liječnike da rade više i pružaju veću zdravstvenu zaštitu tako da se bore za svoje pacijente, ali se to izokrenulo. Broj preventivnih pregleda/aktivnosti smanjio se za 78% od 1990. do 2000. Sustav nije motivirao liječnike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i ona se suzila, a veliki broj pregleda i pacijenata prebačen je na bolnice.[7]

Partikularizacija i privatizacija djelatnosti domova zdravlja imala je za posljedicu narušavanje dostupnosti zaštite te se na taj način izgubio i uvid u zdravstvene potrebe stanovništva.[8] U okviru domova zdravlja segmentirane su razne djelatnosti poput pedijatrije, ginekologije, stomatologije, laboratorijske dijagnostike, itd. Na taj je način navedene djelatnosti bilo lakše privatizirati. Osim toga, pojavio se i problem nedostatka timova zbog loše kadrovske politike te su brojni pacijenti bili prisiljeni početi koristiti usluge privatnih pružatelja zdravstvene zaštite, što se posebice osjetilo u ginekologiji i stomatologiji.

Pravilnik o davanju u zakup zdravstvenih ustanova primarne zdravstvene zaštite i lječilišta stupio je na snagu  22. siječnja 1996. godine, a ravnatelji su morali napraviti programe privatizacije.[9] Želja za privatizacijom bila je velika među zdravstvenim stručnjacima i političarima s jedne, i ostalim zainteresiranim skupinama s druge strane te je Hrvatski fond za privatizaciju posvetio cijeli dvobroj 31-32 svog mjesečnika Privatizacija iz 1997. privatizaciji primarne zdravstvene zaštite u Hrvatskoj.[10] Liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u to su vrijeme bili veliki protivnici takve reforme sustava. Primjedbe su, primjerice, bile da nisu uvaženi posebni uvjeti rada, da se prostor i oprema daju u zakup umjesto da se dodjeli koncesija i zakup, da nisu ponuđene alternative uvođenju privatizaciji primarne zdravstvene zaštite, da su liječnici obavezni raditi s mnogo pacijenata što smanjuje kvalitetu rada, a i da se plaše da se iz mjesečne glavarine neće pokriti troškovi rada.[11]  U mjesečniku se navodi kako se sustav privatizacije osmišljavao 5 godina te je  dan je na provjeru Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), Svjetskoj banci (SB) i Odboru za zdravstvo Vijeća EU gdje je  pozitivno ocijenjen. Isto navodi i tadašnji ministar Andrija Hebrang - privatizacija zdravstvenog sustava planirala se i uz savjetodavnu pomoć inozemnih stručnjaka.[12]

Zanimljivo je spomenuti kako je Sabor na 37. izvanrednoj sjednici 16. prosinca 1998. raspravljao o Izvješću o stanju u zdravstvu RH za razdoblje 1995.-1998. U Izvješću se navode pokazatelji SZO-a i SB-a relevantni za definiranje zdravstvenog stanja nacije, a prema njima je to stanje dobro, unatoč suprotnim očekivanjima. Naime, zemlje u tranziciji imale su puno lošije rezultate od Hrvatske, te se u međunarodnoj stručnoj literaturi koristi termin “hrvatski paradoks”.[13] Pritom se zaboravlja da je privatizacija u Hrvatskoj na neko vrijeme bila usporena ratom, što je ujedno omogućilo da se uvide neočekivani negativni efekti i rezultati ubrzane privatizacije u drugim tranzicijskim zemljama te da se posljedično izbjegnu neki od problema s kojima su se drugi susreli. Konačno se zauzeo stav koji je identičan SZO-ovom kako je osnovni problem privatizacije i decentralizacije što ih se rabi kao ciljeve, a ne kao sredstva za postizanje boljih zdravstvenih učinaka. To znači da ipak nije došlo do nekritičkog oponašanja zemalja srednje i istočne Europe, prenošenja gotovih modela i uzela su se u obzir iskustva koja su se pokazala lošima (npr. u Češkoj, Poljskoj, Slovačkoj, Rumunjskoj...).[14]

Do ponovne decentralizacije sustava došlo je 2000. kroz izmjene Zakona o zdravstvenoj zaštiti, no ne bez problema, jer se često postavljalo pitanje tko je vlasnik zdravstvenih ustanova – država ili lokalna zajednica, a bez riješenog pitanja vlasništva decentralizaciju je bilo teško provesti. Iste godine je i Odboru za rad, socijalnu politiku i zdravstvo predstavljen Prijedlog strategije i plana reforme sustava zdravstva i zdravstvenog osiguranja RH tadašnje ministrice Ane Stavljenić-Rukavine.[15] Među ciljevima reforme navedeno je da oslanjanje na samoregulaciju kroz tržišne odnose i decentralizaciju donosi preveliki rizik za kolaps zdravstvenog sustava zbog nepovoljnih makroekonomskih učinaka, iako se ono ne odbacuje u potpunosti kada se gospodarstvo oporavi. Negativni učinci privatizacije i uvođenje tržišnih odnosa prepoznati su kao nešto nepoželjno, ali donosioci odluka ni na trenutak nisu pomislili da na drugi način riješe problem, već samo da malo uspore proces.

Također, zanimljivo je spomenuti kako je 2003. godine, nakon stanke od 12 godina, ponovo pokrenuta specijalizacija iz obiteljske medicine u okviru projekta Usklađivanje obiteljske medicine s Europskim standardima uvođenjem obvezne specijalizacije.[16] Projekt je trajao do 2015. godine, a natječaj se raspisivao preko HZZO-a za liječnike privatnike, jer ih je već i tada bilo preko 70%, a domovi zdravlja slali su svoje zaposlenike u okviru internih natječaja. Zanimljivo je spomenuti kako je u početku interes bio veći kod liječnika zaposlenih u domovima zdravlja, a manji kod onih obiteljske medicine (LOM) koji su radili kao privatnici. Ti su se omjeri uskoro popravili u korist LOM-a koji je postao zainteresiraniji. U okviru projekta nije ostvaren planirani broj specijalizacija, a jedan od razloga je da potencijalne zainteresirane nije imao tko zamijeniti za vrijeme njihovog odsustva. Osim toga, problematični su bili i troškovi koji su opterećivali potencijalne specijalizante – država je pokrivala 60% specijalizacije, a sami specijalizanti 40%. Ipak, projekt specijalizacije imao je značajan utjecaj na povećanje postotka specijalizanata, u prosjeku za oko 20% u RH. 

Zaseban Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju iz 2006. definirao je dopunsko, dodatno i privatno zdravstveno osiguranje te je diskurs dodatno približio poimanju zdravlja kao robe, a ne potrebe ili prava. Dvije godine kasnije, paralelno ekonomskoj krizi, uslijedila je još jedna reforma uz pomoć kredita SB, kojom je, uz pomoć kredita Svjetske banke, uveden novi način organizacije hitne medicinske pomoći  te je provedena informatizacija zdravstvenog sustava. Bolja umreženost nije liječnike učinila dostupnije pacijentima, a loša organizacija sustava prelamala se na leđima hitne medicinske pomoći i primarne zdravstvene zaštite.Posebice je to bilo vidljivo kod loše organizacije dežurstava, što je često bio slučaj u ambulantama koje su držali koncesionari bez obveze dežurstva. Nakon 2008. Zakon je mijenjan otprilike jednom godišnje: 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2016, 2017, 2018, ali nijedna promjena nije doprinijela boljem i uređenijem sustavu, pa su nezadovoljni ostali i zdravstveni radnici i pacijenti.

Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti stupio je na snagu 1. siječnja 2019, a jedna je od novina ukidanje koncesije i uvođenje privatizacije primarne zdravstvene zaštite u punom smislu te riječi, pri čemu će samo 25% djelatnosti ostati u ingerenciji domova zdravlja. Izmjenama Zakona o zdravstvenoj zaštiti zaposlenici domova zdravlja i privatnici trebali bi imati iste obveze, a kako će sve funkcionirati u praksi tek ostaje za vidjeti. Kao mogući problem mogao bi se pokazati nedostatak liječnika obiteljske medicine zbog loše ili nepostojeće kadrovske politike.[17]

U kontekstu privatizacije zdravstva nije na odmet spomenuti kako se u Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012.-2020. navodi kako se zdravlje može razlikovati kao potrošno i kao kapitalno dobro. Već sama takva definicija daje naslutiti kakav je stav države – da je zdravlje samo jedna od roba na tržištu - pa nas zato ne trebaju čuditi daljnje težnje za privatizacijom primarne zdravstvene zaštite, kao ni učestalo naglašavanje kako bi pacijenti trebali biti svjesni ekonomske vrijednosti zdravstvene zaštite, uz strogi nadzor i kontrolu HZZO-a nad liječnicima obiteljske medicine. U cijelom svijetu  sve više dolaze do izražaja negativne posljedice privatizacije zdravstva – među ostalim, slabljenje javno financiranih sustava zdravstva, slaba pokrivenost ruralnih područja i nedostupnost zdravstvene zaštite za one koji ne mogu platiti. Iz toga postaje jasno i koja je njena uloga u povećanju nejednakosti u društvu, zbog čega je takav stav nadležnih institucija kratkovidan i štetan.


Izvor naslovne fotografije:
https://pixnio.com/free-images/2017/06/08/2017-06-08-15-34-41-900x600.jpg

[1] Cigler, R., Zdravlje je po - hitnom postupku, Večernji list, br. 9657, 10.7.1990., str. 5.

[2] Bogdanić, S.Cigler, R., Šušanj, B., Ujević, D., Privatne bolnice do 100, Večernji list, br. 9675, 28.7.1990., str. 4.

[3] Što namjerava novi ministar zdravlja prof. Hebrang, Liječničke novine, srpanj - kolovoz 1990., br. 89-90, str. 2-6.

[4] Hebrang, A., Ratna medicina – Preobrazba mirnodopskog u ratni hrvatski zdravstveni sustav, Liječničke novine, listopad - prosinac 1991., br. 104-106 (Ratni trobroj), str. 3-5.

[5] Džakula, A., Orešković, S.,  Brborović, O.,  Vončina, L., 2005., Decentralization and Healthcare Reform in Croatia 1980-2002, U: Decentralization in Healthcare: Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s (ur: George Shakarishvili).  Budimpešta: Open Society Institute. Str.148-149.

[6] Hrvatski fond za privatizaciju, Privatizacija, br. 31/32, 1997. Str. 18 (intervju s Andrijom Hebrangom).

[7] Džakula, A., Orešković, S.,  Brborović, O.,  Vončina, L., 2005., Decentralization and Healthcare Reform in Croatia 1980-2002, U: Decentralization in Healthcare: Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s (ur:GeorgeShakarishvili).  Budimpešta: Open Society Institute. Str. 166-167.

[8] Katić, M., Rumboldt, M., Materljan, E., Gmajnić, R., Analiza stanja u obiteljskoj medicini u Hrvatskoj i nužnost promjena, veljača 2009., Medix god. XV, br. 80/81.

[9] Drugi o nama, Liječničke novine, br. 126, svibanj 1996., str. 26.

[10] Hrvatski fond za privatizaciju, Privatizacija, br. 31/32, 1997.

[11] Hrvatski fond za privatizaciju, Privatizacija, br. 31/32, 1997. Str. 28, 55

[12] Dvostruki intervju: ministar zdravstva – predsjednik Komore, Liječničke novine, br. 127, rujan 1996., str. 1-8,

[13] Saborska rasprava, Liječničke novine,  br. 142, 23. prosinac 1998., str. 8-10.

[14] Orešković, S., Skupnjak, B., 1999., Zdravstveni privatizacijski pendulum, Društvena istraživanja : časopis za opća društvena pitanja, Vol. 8 No. 4 (42), Str. 601-621.

[15] Ivančević, N., Primjedbe na Prijedlog strategije i plana reforme zdravstva, Liječničke novine, br. 155, 20. srpanj 2000., str. 7-10.

[16] Vrcić Keglević, M., Tiljak, H., Projekt specijalizacija iz obiteljske medicine – Što je učinjeno?, Med Fam Croat, Vol 23: 1, 2015., str. 20-39.

[17] Pauček Šljivak, M., 12.4.2018.,  Raspad zdravstva u Puli-Nema doktora, morat ćemo ih uvoziti iz Srbije?, Indeks. Dostupno na: https://www.index.hr/vijesti/clanak/u-pulskoj-hitnoj-nema-tko-raditi-uvozit-ce-lijecnike-iz-srbije-i-bih/1038127.aspx