S Aleksandrom Džakulom (Škola narodnog zdravlja Andrija Štampar) razgovarali smo o "hajdučkim metodama" provođenja reformi zdravstva i trenutnom stanju zdravstvenog sustava u Hrvatskoj.

 

Najviša razina planiranja zdravstva je strateško pitanje

 

Što je upravljanje zdravstvom?

Zdravstveni sustav definiramo kao sustav koji regulira, upravlja, odnosno provodi zdravstvenu zaštitu. Ta definicija je bitna jer se iz nje dalje razvijaju strukture, odnosi i procesi u zdravstvu. To je važno i jezično[1] i profesionalno jer se iz toga određuju i odnosi prema drugim sektorima. Upravljanje zdravstvom bi zapravo bili svi segmenti koji počinju s makro-planiranjem i analitikom, a nastavljaju se sa zakonskom i podzakonskom regulativom; alokacijom resursa i operativnim menadžmentom, odnosno svakodnevnim aktivnostima u osiguravanju zdravstvene zaštite. To zapravo znači da je na najudaljenijoj točki upravljanje zdravstvom slaganje nekih strateških elemenata u vremenskom razdoblju od 10-15 godina, a nama najbliže - u svakodnevnom odnosu s pacijentima - to je upravljanje pojedinim slučajevima ovisno o potrebama. Upravljanje zdravstvom je sve to - i o svemu treba imati regulative i još važnije: ljude koji o svemu tome znaju dovoljno.

Koju razinu i dionike obuhvaća zdravstvo i zdravstveni sustav?

Najviša razina zdravstva je strateška. Ona je doslovno razina Ustava jer regulira odnose i aktivnosti koji utječu na cijeli narod i njegovo zdravlje, a neposredna su odgovornost države.[2] Nadalje, narod kao dionik također svojim potrebama i zahtjevima utječe na zakonodavstvo. Tako da narod formulira neke svoje interese, zahtjeve; traži svoja prava, a ona se dalje provlače kroz parlament i zakonodavstvo te spuštaju prema drugom kraku gdje stoji medicina. Sam zdravstveni sustav ima više desetaka dionika, i upravo to ga čini jednim od najzahtjevnijih za upravljanje.

Da li se može napraviti razlika kada se izjednačava upravljanje zdravstvom i upravljanja sredstvima u zdravstvu? Odnosno, jesu li u pravu oni koji tvrde da zdravstvenim institucijama treba upravljati kao tvrtkama?

Zapravo ne, ali to se može pojasniti na primjeru zdravstvenih ustanova. Zdravstvene ustanove su dio velikog mrežnog sustava i s njima se ne upravlja kao pojedinim igračima. Imamo mrežu bolnica, a unutar njih mrežu usluga koje mogu pružiti. Jednom kad smo definirali taj raspored prema našim načelima i financijskim mogućnostima, to čini jednu horizontalnu i vertikalnu mrežu upravljanja ustanovama, odnosno bolnicama kao elementima sustava. Druga razina upravljanja je kada se definira da će određena bolnica imati npr. četiri odjela, 6 službi u osnovnoj ambulanti. Tek tada možemo iskoristiti znanja i tehnologije poslovnog upravljanja i načine kako da to najbolje reguliramo.

Tu najčešće dolazi do zbrke. Na primjer, bolnica može biti legalno i legitimno u minusu. Mi možemo reći da će npr. bolnica u Ogulinu proizvoditi godišnje 10 milijuna kuna minusa i da će država platiti 10 milijuna kuna subvencije jer je važno da u Ogulinu bude bolnica. U tom slučaju je bitno nešto drugo, a to je da onaj dio koji sada postoji u Ogulinu radi „dobro“: normalno, efikasno, racionalno, kako god to želite nazvati. To što mi znamo da će napraviti toliko i toliko minusa, to je sekundarno dokad god znamo da nam je važnije za stanovnike ili iz nekih drugih razloga, da na određenom mjestu postoji bolnica. Uostalom, u javnom sektoru postoji cijeli niz javnih službi koje želimo imati u najboljem stanju, ali ne želimo da ikad išta rade, npr. vatrogasci. Vatrogasci stalno „prave minus“. Oni ništa ne privređuju, ali to nije problem, dapače, činjenica da ništa ne rade je sjajna vijest! Isto u nekim slučajevima vrijedi i za zdravstvo, poznato je da pravi minus i to nije problem dok postoji racionalno objašnjenje i razlog zbog kojeg nam je to važno.

Kako bi opisali trenutni odnos politike prema zdravstvu?

Kod nas su sada politika i zdravstvo u potpunosti isprepleteni. Ne radi se o kaosu u kojem se ne zna gdje što ide, nego su isprepleteni „medicinska moć“ i politički te financijski interesi. Dakle, interes medicine s interesom stranačke politike na jednoj strani, s interesom industrije i tržišta na drugoj strani. Međutim, to nije hrvatska specifičnost, o tome postoje istraživanja, knjige. Tako David A. Shore u svojoj knjizi High Stakes: The Critical Role of Stakeholders in Health Care[3] govori kako su moderna zdravstva postali sustavi konflikta u kojem različite grupe traže ostvarenja svojeg interesa dovodeći u rizik sustav u cjelini. Uz ovo „globalno“ prepoznatljivo stanje, u Hrvatskoj pozicije u sustavu nisu jasno definirane i ne zna se tko zapravo drži koju poziciju niti tko je za što odgovoran - i to je ključna stvar. Ovakav izostanak jasno deklarirane odgovornosti najviše pogađa upravo javne sustave i njihovo značenje kao javnog dobra cijelog društva. U okolnostima bez jasne odgovornosti postaju nevažni i dionici, njihovo stanje i njihovi odnosi. Neposredan učinak ovakvog stanja u zdravstvu je neprekinuti porast nejednakosti u zdravlju.

Na kojem primjeru se može objasniti što nije definirano kada je u pitanju odgovornost za organizaciju zdravstvenog sustava?

Županije su odličan primjer. Naime, po člancima 4. i 9. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, županije su u velikoj mjeri odgovorne za zdravstvenu zaštitu. Međutim, ta određenja jednostavno ne funkcioniraju kako treba. A očigledno nisu niti primjereno osvještena u javnosti, čak niti u ministarstvu zdravstva koje bi tu činjenicu moglo iskoristiti da im zaista prepusti brigu o zdravlju lokalnog stanovništva u mjeri u kojoj su već sad pravno odgovorne prema zakonu. Također, niti županije u najvećem broju slučajeva ne prepoznaju svoju ulogu i obaveze. Primjer županija jasno pokazuje kako mi nemamo adekvatan koncept odgovornosti javnog sektora za zdravstvo.

Kako se takvo shvaćanje upravljanja zdravstvom odražava na pitanje dostupnosti?

Vrlo jednostavno: interesne skupine su u pravilu jake i dobro organizirane te uvijek nastoje primarno zadovoljiti svoje ciljeve. Oni koji su slabi, to su u pravilu građani i pacijenti, oni prolaze loše, a povrh toga im se zbog lošeg stanja u zdravstvu smanjuju i prava. Nije u pitanju samo smanjivanje prava, već ukupno uskraćivanje zdravstvene zaštite. To se možda ne vidi tako očito, ta rastuća nejednakost i patnja društveno depriviranih pojedinaca i skupina, ali tako to završava. Mi smo diskretno erodirali sustave javnog interesa, a onda ta dobra realocirali među dionicima. Oni koji su bili moćni, postali su još moćniji i mogli su si priuštiti sve što treba da osnaže svoje pozicije. Ne treba tražiti bolji primjer od SAD-a, u kojem su tako nastale ogromne nejednakosti u zdravlju. Sve reforme koje su pokušavali provesti zadnjih desetak godina u zdravstvu SAD-a imale su za ključni cilj povećanje dostupnosti osnovne zdravstvene zaštite, tj. ispravljanje devijacija koje su nastale prethodnih godina.

 

Reforme u zdravstvu: skočiš, gurneš, pa dokle dođeš

 

Što su dobro, a što loše donijele koncesije unutar primarne zdravstvene zaštite?

Koncesije su nedovršen projekt pa zbog toga mi zapravo ne možemo suditi o njima. Možemo govoriti što su koncesije mogle i trebale biti: model koji pokušava pomiriti javni i privatni interes. Kako? Taj je model privatniku trebao dati pravo da se ponaša kao poduzetnik, ali u određenim okvirima i pod određenim uvjetima i - što je jako važno - da zauzvrat daje ono što lokalna zajednica treba. Dvije su komponente u igri: prva, poduzetničku slobodu koju dobiva privatnik, i druga, mogućnost prilagođavanja zdravstvene zaštite lokalnim prilikama koje dobiva lokalna samouprava. Drugim riječima, kada bi određeni doktori ili grupna praksa bili koncesionari na nekom području, to bi značilo da oni na tom području imaju pravo biti npr. doktori obiteljske medicine, ali su zauzvrat odgovorni za populaciju. Koncesionar kao privatnik radi u mreži javne zdravstvene službe, ali koncesija daje toj situaciji drugu dimenziju. Dok javna zdravstvena služba načelno propisuje svima jednake uvjete za rad, koncesija ide još dalje i kaže: jedinica regionalne uprave, može specifično za svaku lokalnu jedinicu ili cijelu županiju, koja može propisati da očekuje npr. prilagođeno radno vrijeme, sudjelovanje u javno zdravstvenim programima itd. Smisao koncesije bio je da se plastičnost modela iskoristi za dobrobit lokalne uprave, stanovnika i privatnika. Na razini ideje, tu ima elemenata odgovornosti za populaciju i elemenata rajonskog/kvartovskog populacijskog pristupa – što je iz stručne perspektive jako važno jer pacijent zna tko je njegov doktor geografski - a kroz dinamiku odgovornosti lokalne samouprave, zadržava se i dobar dio tradicije pregovaranja i samoupravljanja u rješavanju lokalnih prioriteta.

Kako to da su se elementi privatnog odlučili uvesti baš u primarnu zdravstvenu zaštitu?

U socijalizmu se pokazalo da su sustavi domova zdravlja pali na sustavu upravljanja. Nisu zadovoljili jer su doktora koji direktno radi s pacijentima, a profesionalno je najangažiraniji i najeksponiraniji, odvojili od sustava upravljanja. Nije bilo prostora za napredovanjem, nije bilo prostora za bilo kakav značajniji razvoj. Zbog toga je došlo do prijedloga da liječnik dobije aktivniju ulogu te da se među ostalim, ekonomski valorizira angažman i rezultati. To nije samo pitanje privatizacije, već primarno ideje individualnog vrednovanja rada. Ne treba doktor nužno biti privatnik – uostalom, nekima to ne odgovara. Primarno je vrednovanje učinkovitosti i djelotvornosti (effectiveness & efficiency) onoga što je netko učinio. Zapravo, puno je značajniji fenomen usporedbe među „jednakima“ pa se može reći da je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ključna individualizacija.

Što se u toj priči dogodilo s grupnim praksama?

S obzirom na to da nije razrađen sustav koncesija, nisu ni grupne prakse. Njihov smisao je bio da budu mali zdravstveni centri. Međutim, kod nas je dom zdravlja već postojao kao robusna institucija, a mi nismo išli prema tome da domove zdravlja razbijamo prema grupnim praksama jer za to nitko nije imao ni vremena ni znanja. Bilo je lakše „poslati“ ljude u individualnu praksu pa ih onda opet udružiti. Ali, ni to nije razrađeno pa danas grupne prakse ostaju uglavnom slovo na papiru, iako ne nebitno slovo na papiru. Zbog zahtjeva Svjetske banke pokretanje grupnih praksi je obveza Hrvatske, tako da su mnogi potpisali ugovore i u ovom trenutku je možda više od 80% ordinacija u Hrvatskoj grupna praksa na papiru.

Zašto reforma primarne zdravstvene zaštite nije provedena do kraja?

Hrvatska ni u jednoj reformi koju je provodila nije imala dovoljno snage, znanja, struke, ni stručnjaka koji bi te reforme proveli cjelovito. One su provođene pomalo „hajdučkom metodom“ – iskočiš, gurneš sustav u nekom smjeru, pa dok se ne zaustavi. Tako je bilo 1990., ali i 2001. Dakle, ovdje reforme nisu bile zamišljene da se kontinuirano provode i održavaju aktivnima. Upravo suprotno, kod nas postoji nekakva paradigma da reforma zdravstva mora biti brza i bolna. O tome čak menadžeri drže predavanja! To je u pravilu dramatično krivo. Mi smo uništili zdravstvo tim takozvanim dramatičnim rezovima, koji daju kratkoročni upitno pozitivni učinak, a zatim slijede duge i teške posljedice.

Kako danas izgleda obrazovanje o upravljanju zdravstvom?

Mislim da godišnje ima nekoliko desetina polaznika koji završe edukaciju za menadžment u zdravstvu ili slično. Neki čak verbaliziraju da im je važno da „dobiju papir“. Međutim, mi trenutno ne znamo što bi ti ljudi trebali raditi. Nemamo definirane pozicije u zdravstvenim ustanovama za menadžere,  nemamo predodžbu o tome koja se znanja očekuju od pojedine pozicije. Tako da trenutno postoje edukacije i sadržaji koji su definitivno potrebni, ali čak i kod dijela polaznika prevladava pristup „daju certifikat, a nešto usput i čuješ“ ili „ono što je najvažnije, upoznaš ljude“. Postoji još jedan veliki rizik tih edukacija, a to je da će one za par godina, ako to već nisu, stvoriti nekoliko stotina ljudi koji imaju certifikat za menadžment u zdravstvu pa se prozivaju menadžerima i počinju tako nastupati, a da mi zapravo ne znamo ni što oni znaju raditi, što oni mogu raditi, i koliko se u njih možemo pouzdati itd... Srećom, većinom su to sposobni, mudri i snalažljivi pojedinci. Nažalost, mi time nećemo riješiti smisao edukacije i zadovoljiti konkretne potrebe za upravljačkim kadrom u zdravstvu. Obrazovanje menadžera u zdravstvu mora biti prioritet Ministarstva zdravlja, i ono se mora aktivno prema njima odnositi, podržavati, usmjeravati.

Kada se govori o upravljačkom kadru, je li u bolnici ili domu zdravlja važno da je upravitelj liječnik? Ima li to uopće veze s kvalitetom upravljanja?

Uvijek ima težinu to što je netko doktor. Doktori uvijek a priori imaju adut u rukama jer su doktori i onda lakše postaju šefovi, ravnatelji. To je dijelom i realan odnos moći: doktori razumiju sustav, razumiju inovacije u medicini koje nemedicinski kadrovi pretežito ne razumiju i tako raste njihov autoritet. Kod nas su na upravljačkim pozicijama još uvijek dominanto doktori. Naravno, osim tamo gdje im je sustav prestao biti interesantan ili ima previše bazično poslovnih problema – kao što je slučaj s domovima zdravlja. U tim slučajevima, doktori se polako povlače.

Što se općenito događa s medicinskim kadrom danas?

Mnogima izvan sustava zdravstva prvi dojam je da se upravljanje ljudskim resursima otelo kontroli, ali to nije točno – kontrola, odnosno sustav upravljanja kadrovima nikada ozbiljno nije ni postojao. Odnosno, postojalo je samo pravno ograničavanje, a to nije upravljanje. Nitko se u Hrvatskoj godinama nije bavio ljudskim resursima u zdravstvu i sada se dogodilo to da je tržište počelo sve više tražiti liječnike. U inozemstvu, u Hrvatskoj, u privatnom sektoru, svugdje. Ne radi se tu o nekim ogromnim brojkama, ali što se događa - odlaze ljudi s kritičnih mjesta pa se time manjak multiplicira. Ne odlaze kadrovi iz „malih“ sredina, gdje odlazak liječnika znači da je bez doktora na dnevnoj bazi ostalo 10-20 ljudi. Odlaze oni koji su u naponu snage, koji se ubijaju od posla, i kada oni odu – 80 ljudi odjednom ostane bez doktora. To je problem. Jedino što smo uspjeli smisliti za zadržavanje liječnika jest potpisivanje nekih ugovora kojima bi se doktore htjelo obvezati na specijalizaciju i ostanak. Jednom kada je sve to palo – car je gol.

 

Javno zdravstvo - sustav temeljen na preživljavanju

 

Što podrazumijevamo pod pojmom javno zdravstvo?

Još uvijek se najčešće koristi definicija koja određuje javno zdravstvo kao znanost i umijeće sprječavanja bolesti, produženja života i unapređenja zdravlja putem organiziranih napora zajednice.[4] Međutim, danas koncept iz ove definicije nikako nije dovoljan alat da bi se cjelovito opisalo sve dimenzije, elemente i procese sustava skrbi za zdravlje koje čine jedinstveni ekosustav - moderno javno zdravstvo. Mi u Hrvatskoj nažalost još uvijek javno zdravstvo prakticiramo kao službe i profesionalce koji imaju propisane poslove koje moraju odraditi. Imamo temeljne kosture sustava javnog zdravstva koji leži na zaštiti od zaraznih bolesti koji su zadani prije 50-tak godina. Kada analizirate profil Zavoda za javno zdravstvo, ponekad izgleda kao da su zarazne bolesti strašna prijetnja u Hrvatskoj, kao prije pedesetak godina. A s druge strane u tom istom području imamo problem zbog (ne)cijepljenja koje je ključna priča u kontekstu zaraznih bolesti. Kod nas antivakcinacijski pokret uredno raste i širi se, uz poneku izdvojenu reakciju kolega iz javnog zdravstva. To je alarmantan pokazatelj da u okolnostima novih prijetnji zdravlju populacije i novih tehnologija koje mogu biti jednako pogubne (kao i korisne!) mi ne uspijevamo uspostaviti sistemski odgovor. Bez toga nema javnog zdravstva.

Trebamo moderno javno zdravstvo koje bi se bavilo socijalnim odrednicama zdravlja, promicanjem zdravlja itd. i to na način visoko djelotvorne javne službe, a to je nažalost izostalo. Taj se dio prebacio na neke druge aktere, proširio se u škole, u civilno društvo, tako da mi imamo određeni doseg u tom području, ali je on u vrlo skromnom doprinosu došao iz samog javnog zdravstva. I na kraju, javno zdravstvo u dimenzijama upravljanja državom, tj. državna briga o zdravlju, ona je možda i najslabija. To se dijelom ogleda već u činjenici da je ministarstvo „malo zdravstva - malo zdravlja“, da premijeri ne razumiju da su neposredno odgovorni za zdravlje nacije, itd. Zaključak o javnom zdravstvu može biti: zarazne bolesti su (još uvijek) pod kontrolom; prevencija i promicanje zdravlja se „šlepaju“ uz druge sustave u zdravstvu i izvan njega, a državna odgovornost za javno zdravstvo je krajnje marginalizirana.

Je li loše stanje u javnom zdravstvu vezano uz gubitak financiranja i posljedični gubitak programa i rasprostranjenosti ili je to vezano uz neke druge faktore?

Stanje u javnom zdravstvo je primarno vezano uz način kako je ono ustrojeno – po formacijskom modelu u kojem prednost pred stvarnim prioritetima imaju ispunjavanja formi. Teško je imati moderno i učinkovito javno zdravstvo ako nisu postavljeni ciljevi i definirane uloge koje uključuju odgovornosti. U takvom modelu se ide na borbu za preživljavanje sustava i u sustavu.

Što nam možete reći o pokretu Hrvatska mreža zdravih gradova? Koliko se oni razvijaju i pridonose lokalnim zajednicama?

Pokret  Zdravih gradova je jedan izvrstan koncept koji je dio pokreta promicanja zdravlja, a konkretno je razvijen 1980-ih godina da bi se u život lokalne zajednice cjelovito ugradili novi pristupi i nove prakse, prema idealima Ottavske povelje[5]. Ono što se dogodilo s tim projektom - najgore što se može dogoditi s pozicije marketinga - jest da je postao nevidljiv! Ali, to je u praksi značilo da se dogodilo najbolje moguće - on je postao realitet. Projekt se ugradio u brojne male politike,  lokalne prakse, itd. Neke sredine su mjere i metode projekta preuzeli kao svoju praksu, one su postale dio njihovog života, kao npr. u Poreču, Vinkovcima… To su načela poput jačanja pojedinca i zajednice, podržavanja akcija, vođenje zdrave politike. U slučajevima poput Poreča, takve stvari se sada događaju kao normalna stvar, ni ne primijeti se da je današnja rutina nekoć bila teoretski model. Utoliko je uspjeh Zdravih gradova spektakularan. S druge strane, program u nekim sredinama nikada nije zaživio. Primjerice potpuno je ignorirana činjenica da bi županija kao vlasnik zdravstvenih ustanova trebala imati aktivnu ulogu u brizi za zdravlje lokalnog stanovništva. Tako da imamo dva primjera, na nekim mjestima je projekt postao relitet, a na nekima ga nisu ni razumjeli.

Je li nerazumijevanje vezano više uz financijsku stabilnost županija ili tradiciju javnog zdravstva prije pokretanja programa?

Ono je najviše vezano uz političku kulturu. Pritom mislim na policy kulturu i to koliko lokalni autoriteti uvažavaju struku i vjeruju da je stručni sadržaj vredniji od pravno-političke osnove. Tamo gdje postoji takav stav, tamo program funkcionira. Tamo gdje se sve odlučuje političkom odlukom, program ne prolazi.

Koliko je kod nas prisutna individualizacija zdravlja?

Priča o personaliziranoj medicini i slični koncepti su se afirmirali s analizom DNK, kada se po prvi put stvarno moglo vidjeti objektivno i dokazivo da netko ima neki rizik ili problem. Ne rade se samo genetske analize, tu su npr. i alergije, dakle ima i drugih primjera koji nisu samo genetski, ali se individualiziraju. Naravno, sada je interes onih koji se bave takvim analizama da ih propagiraju u različitim oblicima. Individualizacija se nezaustavljivo širi, samo je pitanje kako od nje izvući ono što je doista dobro i korisno.

Ono što je rizik i već prisutan problem jest „komodifikacija“, tj. pretvaranje skrbi za zdravlje u usluge kojima se trguje. Tako građanin koji bi trebao biti u skrbi sustava postaje konzument dijagnostičkih, a kasnije i terapijskih usluga. Odnosno, takav odnos znači da netko ima proizvod, ima sredstva koja onda može utržiti. Ali, to je samo jedan dio priče, jer nisu samo geni ti koji određuju zdravlje, odnosno, nisu samo geni ti koji mogu pomoći. Postoji kontekst koji uz gene utječe na nastanak bolesti, a još važnije, i na njen prestanak. U tom trenutku je netko shvatio da osim DNK analize treba kontinuirano pristupati genezi bolesti i da trebamo ići ka promicanju zdravlja. Već smo doživjeli jedan ciklus toga, a sad ćemo se vjerojatno opet više primaknuti analizi okruženja i ponašanja pojedinca s obzirom da na raspolaganju imamo nove alate. To se otvara kao novo područje jer sada više znamo, ali će isto tako analitika konteksta i kontekst za intervencije nositi neku novu težinu, možda i veću za cjelovitu skrb za zdravlje. Ključno je da se upravo u ovoj dimenziji individualizacija shvati i kao obaveza da se svaki pojedinac angažira u skrbi za zdravlje.

Što uopće spada pod pojam zdravlja danas?

Postoje različiti koncepti, cijele studije, i vječne rasprave oko toga što je zdravlje. Nekada se to definiralo razlikom između toga jesi li živ ili mrtav, kao u ratu. Kasnije se došlo do drugih dimenzija, recimo u definiciji Svjetske zdravstvene organizacije kažu da zdravlje nije samo odsustvo bolesti. To se može tumačiti na način da je odsustvo bolesti preduvjet za zdravlje – da je zdravlje kad nemaš bolest, ali i još nešto više. A može se tumačiti i na način da je to i kada imaš bolest, ali se osjećaš zdravo. Nastala je velika revolucija kad su shvatili da zdravlje nije određeno isključivo s bolesti, nego mnogim drugim parametrima. Posebnu dimenziju odnosu prema zdravlju dao je koncept salutogeneze koji je zdravlje prepoznao kao stanje, odnosno kao dinamički proces koji se može i mora neprekidno izgrađivati i unapređivati. Uglavnom, danas je slika zdravlja dinamična, kompleksna… Dobro je da je tako, jer to govori da je važna tema. Da živi.

Kako se uopće mjeri zdravlje?

U teorijskim modelima, ali i praksi, postoje različita mjerila zdravlja. Postoji nešto što se kod čovjeka može direktno izmjeriti, neka vrijednost koju smatramo prihvatljivom za njegovu dob, profil, mjesto gdje živi. Postoje i neke dimenzije koje su indirektno odraz njegova zdravlja, npr. njegova radna sposobnost, koliko on doprinosi društvu itd. Taj profil se mjeri na razne načine – njegova sreća, zdravlje, depresija, mentalno zdravlje. Sve te stvari koje direktno i indirektno mjerimo čine jednu sliku čovjekova zdravlja. Međutim, ta slika je i slika njegove zajednice. Odnosno postoji i relativna dimenzija zdravlja pojedinca u odnosu na zdravlje zajednice. Naravno tu je i vremenska tj. životna linija unutar koje u jednom periodu, obično u mladosti, možemo vrlo lako kompenzirati sve što dolazi i negativno utječe na naše zdravlje. Tako zapravo vodimo nezdrav život, ali smo zdravi. Stoga i intervencije moraju biti prilagođene i zdravlju i faktorima koji na njega utječu.

Prepoznaje li sustav javnog zdravstva da su na tom polju danas aktivni i drugi akteri, poput udruga pacijenata ili organizacija za zaštitu okoliša? Je li između njih izgrađena suradnja?

Suradnje postoje, ali uglavnom su prigodnog karaktera. Nemamo prave kontinuirane odnose izgrađene po pojedinim temama ili područjima, nemamo definiran sustav – kao organizaciju ili ustanovu – preko koje bi se komuniciralo prema dionicima u skrbi za zdravlje. Pa onda nekad komunikacija funkcionira, nekad se druge pita, nekad oni iskazuju, nekad ih se uči analizirati, mjeriti, tumačiti, ali to je sve prigodno. Dakle, nema sustavnog načina prijenosa niti informacija niti energije iz populacije. Nema jasnog načina da vidimo trendove, padove, poraste, prijetnje ili prilike.

Bi li to trebalo pratiti?

Apsolutno. I stanje dionika, i procese… Trebaju nam, među ostalim, serije presječnih studija koje bi pokazale kako nam ide kroz najmanje deset godina. Moramo znati odnose i trendove u jako puno dimenzija. Recimo, ako se promijeni struktura obitelji, mijenja li se onda zdravlje, mentalno i fizičko, mijenja li se zdravstvena zaštita? To se sve treba redovito pratiti i vidjeti kako stvari idu same po sebi, ali još važnije, kako ljudi i sustav reagiraju na tu promjenu.

Kakva je situacija s edukacijom, primjerice uvođenje zdravstvenog odgoja u škole?

Zdravlje je danas toliko veliko i robusno pitanje da zapravo ne bi trebalo ni na koji način dovoditi u pitanje zdravstveni odgoj u školama. Toliko je važnih sadržaja da zdravstveni odgoj mora biti raspoređen horizontalno po svim predmetima unutar nastavne godine, a onda kroz cijelo školovanje vertikalno. Kod nas, nažalost, rasprava uvijek naglo završi na spolnom, rodnom, itd. Tu se vode rasprave koje nisu u fokusu samog zdravlja, to je trgovačka roba političkih skupina i nestručnjaka koje dramatično štete zdravlju cijele nacije. Ali ona lako prolazi u medijima – svi je „vole“ komentirati, oko nje se lome koplja. Ali, zbog toga se dešava da ljudi ne dobivaju osnovno obrazovanje o prehrani, životu, kulturi, pa i zdravstvenoj zaštiti. Ako niste govorili o spolnom odgoju u školi, onda učenice vjerojatno niste upoznali ni da postoje ginekolozi – a ne bavi se ginekolog isključivo spolnim bolestima, već raznim drugim poremećajima i sličnim pojavama koje mogu imati dugoročne posljedice. Na taj način se razvija nepovjerenje u zdravstveni sustav, pri čemu opet dolazi do toga da oni najranjiviji opet u najvećoj mjeri završe kod „vračeva“.

 

Vraćanje zdravstva u domenu zajedničke odgovornosti

 

Možete li nam nešto reći o grupama u koje ste uključeni, npr. U3, Zdravlje na izborima 2016., PUB HUB u Motovunu i Dubrovniku?

Te su grupe pokušaj pojedinaca iz akademskog svijeta, dakle nekoga tko ima određenu dimenziju autonomije, da tu autonomiju pretvori u nešto što može biti aktivno i društveno korisno. Dakle, da ne dajemo samo mišljenja nego da se problemi iskažu i drugačije obrađuju. Cijela priča o zdravstvu zapela je u birokratske kućice, u ladice u kojima se stvari ne rješavaju. Pokretanjem ovakvih grupa pokušavamo ljudima pokazati da je to propast, da se već i trulež javlja u tim ladicama i da svi patimo zbog toga. Na primjerima kao što su izbori, radom na specifičnim temama, ljudima dajemo priliku da sagledaju cjelinu onoga u što povremeno imaju uvide i da im – što je najvažnije – damo praktična znanja kojima mogu nešto promijeniti u svojoj sredini. To je jedan pokušaj utjecaja na promjenu, odnosno na donošenje odluka, da bi ljudi koji donose odluke to lakše napravili, shvatili što ih muči. To je istovremeno stručna provokacija, ali i asistencija. Bilo bi neetički samo provocirati. „Pljuvati“ može svatko, ali ponuditi rješenje ne može – to je razlika između stručnjaka i “onih ostalih”. Ostali mogu uvijek biti kritični, ali za ponuditi rješenje treba imati znanje i iskustvo. I treba odgovarati za izrečeno i predloženo!

Koja je uloga zdravstvenih radnika u pokretima koji nastoje zadržati zdravstvo kao javno dobro?

Sindikat, Hrvatska udruga bolničkih liječnika (HUBOL) i Koordinacija hrvatske obiteljske medicine (KOHOM) su sve javno djelujuće organizacije određenih skupina zdravstvenih radnika u zdravstvu, u ovom slučaju liječnika, koje se bore za njihova prava i interese. Njima možda u nekom trenutku odgovara da sustav bude javno dobro, međutim u ovim okolnostima ta zagovaranja javnog više djeluju kao sredstvo, ne cilj. Tu postoji problem da mi zapravo nemamo ni otvoreno pitanje oko „javnog zdravstvenog dobra“, pa je pitanje koliko su organizacije radnika zapravo svjesne zajedničkog dobra u zdravstvu! Što bismo htjeli kao javno zdravstvo? Koji je smisao toga? Svi smo za javni sektor zdravstva, ali nitko ne zna što to znači. To često pokazuje da se pojedinci ne bave time, nego samo kažu "meni je bitno javno".

Postoji li razlika u poimanju zdravstva kao javnog dobra prije 1990-ih i danas?

Ono tada vjerojatno nije bilo doživljavano kao javno dobro jer se uzimalo „zdravo za gotovo“. Mi ga sad vjerojatno prepoznajemo kao javno dobro zato što smo postali svjesni da postoji zdravstvo koje nije javno i koje neposredno košta. Doživljaj se promijenio. Međutim, problem je što u raspravi o javnom dobru gubimo svijest o odgovornosti i o značenju tog javnog dobra. Iako svi govore o njemu, istovremeno nisu svjesni koliko je ono dramatično važno. Tu nastaje problem da čak i ljudi koji možda vide da je to dramatično važno, ne razumiju problem u potpunosti i onda mu ne pridaju dovoljno važnosti u nastojanjima da se ono sačuva. Ukratko, smatram da smo napredovali od socijalizma, kad se pravo na zdravstvo podrazumijevalo, ali nismo napredovali u razumijevanju. Zbog toga je naša reakcija malo konfuzna, a izazov ostaje ogroman. Zapravo, on se kontinuirano povećava.

Kako to popraviti?

Problem je što je nama u svim segmentima života zajednice javno dobro izgubilo na vrijednosti. Možda je banalan primjer, ali najranije su se od slične krize shvaćanja zajedničkog dobra oporavili ulazi u stambene zgrade i portafoni. Oni su devedesetih bili na dnu dna, razbijeni, pokvareni. Kad su ljudi kupili stanove, onda su si počeli uređivati ulaze i popravljati portafone. Međutim, to je vezano uz privatno vlasništvo. Već je za klupu pred zgradom upitno je li moja ili nije pa vidimo kako one izgledaju. Glavno je pitanje kako zdravlje, koje je toliko apstraktno samo po sebi, vratiti u domenu javne i zajedničke odgovornosti. Uzmimo kao primjer školstvo, lokalna škola je isto nestala kao javno dobro i za njeno vraćanje u tom smislu treba doista sustavna mjera. Ali, kako bi do toga došlo, prvo moramo promijeniti svoj pristup pravu na školstvo: mi znamo da je naše pravo na školstvo, a pritom ne vidimo gdje smo odgovorni da školstvo bude dobro. Isto tako, kad tražimo pravo na zdravstvenu zaštitu, ne vidimo koja je naša uloga u zdravlju. Prvi korak u pravoj borbi za kvalitetan sustav zdravstva jest da svatko shvati čime on to doprinosi zdravstvenom dobru i kako može daljnje doprinijeti. Ovako, kada u tom javnom dobru gledamo isključivo svoje pravo, mi zapravo rastačemo to dobro. Zapravo je pojam tragedy of commons[6] nastao tako: ako svatko dovede svoje ovce na pašnjak, svi imamo sve, svima je dobro i svi imamo pravo, ali ako pametno ne planiramo, jednom kada dođe previše ovaca, svi smo propali. Tako je i sa zdravstvom. Mi nismo shvatili ključni koncept zašto je pojam tragedy of commons važan - mi commons vidimo kao zajednička prava, a ne zajedničku odgovornost.

 

Razgovor vodile Ana Vračar, Snježana Ivčić i Lada Weygand 15.11.2016.


[1] Hrvatski jezični portal. zdravstvo sr. Definicija: 1.djelatnost na zaštiti zdravlja i liječenju bolesti

2.ukupnost ustanova i stručnjaka za tu djelatnost

[2] Ustav Republike Hrvatske: Članak 59. Svakom se jamči pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa zakonom. Članak 70. Svatko ima pravo na zdrav život. Država osigurava uvjete za zdrav okoliš.

Svatko je dužan, u sklopu svojih ovlasti i djelatnosti, osobitu skrb posvećivati zaštiti zdravlja ljudi, prirode i ljudskog okoliša.

[3] David A. Shore, High Stakes: The Critical Role of Stakeholders in Health Care. Oxford Scholarship Online: September 2011

[4] Public health services http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/public-health-services

 

[5] Ottavska povelja jedan je od važnijih dokumenata za pokret promicanja zdravlja i osiguravanja svima dostupne, univerzalne zdravstvene zaštite, zajedno s Deklaracijom iz Alma Ate. Više o načelima povelje može se pročitati ovdje: http://www.zdravi-gradovi.com.hr/media/24212/pov_ottawa.pdf

[6]“Tragedija zajedničkih dobara” je ekonomska teorija dijeljenih resursa koja proučava neodgovorno i sebično ponašanje pojedinca prema zajedničkom dobru koje svi koriste. Pojam je prvi put upotrijebio viktorijanski ekonomist William Forster Lloyd 1833., a koncept je postao poznat kada ga je ponovo upotrijebio ekolog Garrett Hardin 1968.

 

 

Intervju je nastao uz financijsku podršku Rosa Luxemburg Stiftunga SEE.