U razgovoru s Feride Aksu Tanik, aktivisticom, liječnicom i znanstvenicom iz Izmira, razgovarali smo o privatizacijskim procesima u turskom zdravstvenom sistemu.

 

REFORME ZDRAVSTVA U TURSKOJ

Kada i na koji način je započela privatizacija primarne zdravstvene zaštite u Turskoj?

Sve je započelo kao pilot projekt. Ministarstvo zdravstva je odabralo provinciju u kojoj će započeti privatizaciju. Počeli su s transformacijom sustava primarne zdravstvene zaštite koji je do tada imao holistički pristup te su jedan tim činili liječnik, medicinska sestra, primalja, laboratorijski tehničar i ostalo osoblje. Centri za primarnu zdravstvenu zaštitu pretvoreni su u sustav obiteljskih liječnika. U takvom sustavu nalazi se liječnik te takozvano obiteljsko zdravstveno osoblje, odnosno medicinska sestra, primalja ili sanitarni tehničar – njih dvoje čine tim u sustavu obiteljskih liječnika. Jedan od značajnijih aspekata reforme je ugovorni rad za zdravstveno osoblje, koje je do tada imalo stalno zaposlenje unutar sustava. Druga najznačajnija promjena je bilo uništavanje tima i njegovo svođenje na dvije osobe. Također, preventivne i kurativne djelatnosti su odvojene. Preventivne zdravstvene djelatnosti usmjerene su na pojedinca te su kao takve dio obiteljskog sustava zdravstvene skrbi. S druge strane, društvene preventivne djelatnosti potpale su pod nadležnost  javnih domova zdravlja. Ova podjela na obiteljske i javne domove zdravlja stvorila je probleme u zdravstvenom sustavu zbog tradicije holističkog pristupa, koji je prema mojem mišljenju primjereniji za primarnu zdravstvenu zaštitu. Prethodno su liječnici opće prakse koji su radili u domovima zdravlja primali plaću od države, a sada dobivaju glavarinu, odnosno plaća ih se prema broju upisanih pacijenata.

Tko je inicirao privatizaciju primarne zdravstvene zaštite?

Sustav obiteljskih liječnika nije ideja nastala u Turskoj. U Hrvatskoj je taj sustav nekoć bio kvalitetno strukturiran i vrlo dobro je funkcionirao, kao i u Ujedinjenom Kraljevstvu te na Kubi. Problem s ovom privatizacijom nije u nazivu, nego u načinu na koji je provedena. Nju je brojnim zemljama predložila Svjetska banka, pod okriljem takozvane „zdravstvene reforme“.

Kako je privatizacija utjecala na pacijente? Imaju li sada bolji ili lošiji pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti?

Vlada i državna tijela manipulirala su istraživanjima o zadovoljstvu pacijenata. Ako pogledate podatke koje izdaje Ministarstvo zdravstva, zaključit ćete da su ljudi vrlo sretni. Međutim, ako želite proučiti stvarne statističke podatke, to nije moguće jer ih se ne objavljuje. Ranije su svake godine objavljivani podaci iz područja primarne zdravstvene zaštite: cijepljenje, kućni posjeti, posjeti primalja, broj mrtvorođene djece, stopa mortaliteta, svakakvi podaci. Sada se rijetko što objavljuje, ali znamo da se smanjio broj cijepljenih osoba jer su unutar holističkog sustava primarne zdravstvene zaštite primalje obavljale kućne posjete te su pronalazile i dopirale do najranjivijih osoba kojima je bila potrebna zdravstvena skrb. Međutim, u današnjem sustavu obiteljskih liječnika postoji popis liječnika te se pacijenti prijavljuju određenom liječniku. Ako se ne prijave, nisu registrirani niti na jednom popisu obiteljskih liječnika. Stoga najranjivije skupine poput migranata, privremenih poljoprivrednih radnika, beskućnika i nezaposlenih osoba nisu evidentirane. Iako podaci nisu dostupni, istraživanja su pokazala da stopa cijepljenih stanovnika opada, kao i stopa ljudi koji imaju pristup službama za planiranje obitelji. Aktivnosti epidemioloških službi su nastradale transformacijom sustava u sustav obiteljskih liječnika. Također, uvedeno je plaćanje participacije čak i u sustavu primarne zdravstvene zaštite, što često predstavlja opterećenje za siromašnije osobe. Ne plaća se izravno liječniku, nego ljekarniku koji participaciju uzima u ime države. To dovodi do sukoba pacijenata i ljekarnika, a krivica leži na državi, koju nitko takvom ne doživljava. Vrlo lukav sustav.

Ima li istine u tome da se zbog promjena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti povećao broj posjeta hitnoj službi?

Ministarstvo zdravstva je nametnulo plaćanje participacije za ambulantne preglede te je to postalo teret, posebno za siromašnije stanovništvo. Tada su ljudi shvatili da participaciju nije potrebno platiti pri posjeti hitnoj službi, što je dovelo do višestrukog povećanja broja posjeta. Na kraju je uvedeno plaćanje participacije i u hitnoj službi, ali na drugačiji način – ako se radi o pravom hitnom slučaju, participacija se ne naplaćuje, ali ako se radi o slučaju koji nije hitan, pacijent mora platiti kako bi se pokrili administrativni troškovi njegove obrade. S druge strane, liječnici su penalizirani za svaki slučaj koji procijene hitnim, odnosno plaća po učinku im je veća za svaki slučaj koji ocijene ne-hitnim. Na taj način su liječnici motivirani ocijeniti slučajeve ne-hitnima.

SUPROTSTAVLJANJE PRIVATIZACIJI ZDRAVSTVA

Kakav je bio odnos strukovnih organizacija prema ovim promjenama?

U samom početku bila je prisutna snažna reakcija, posebno od strane liječnika opće medicine koji su godinama radili u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Udruga liječnika je također bila protiv privatizacije primarne zdravstvene zaštite. Međutim, do promjene je došlo postepeno. Prvo u jednoj provinciji, zatim u drugoj, trećoj, četvrtoj… Bilo je potrebno pet godina za potpunu transformaciju sustava – to je bio poseban projekt. Dok su plaće liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti bile niže, obiteljskim liječnicima je dana veća plaća, ali uz gubitak sigurnosti zaposlenja. Liječnici su prihvatili taj rizik vođeni logikom – do sada nismo imali novaca za automobile i kuće, a sada možemo dignuti kredit za to. Na taj način je kupljena njihova naklonost.

Na koji ste način osobno bili uključeni u reakcije na te promjene?

Pri početku transformacije primarne zdravstvene zaštite  radila sam na sveučilištu, na odjelu za javno zdravstvo, a bila sam aktivna i u Turskom medicinskom udruženju te u Medicinskoj komori grada Izmira. Bili smo među skupinom protivnika reformi, pokušali smo objasniti liječnicima i javnosti potencijalni teret koji će snositi u bliskoj budućnosti. Sustav primarne zdravstvene zaštite je u mojoj provinciji, u Izmiru, bio naročito kvalitetno uspostavljen i vrlo dobro je funkcionirao te ljudi nisu osjećali potrebu za njegovim mijenjanjem. Takve su reakcije s vremenom ugasnule, a nakon uspostavljanja novog sustava u Izmiru 2005., promjene su uslijedile diljem Turske. Posljednja je bila Ankara te je do 2010. godine primarna zdravstvena zaštita pretvorena u sustav obiteljskih liječnika. Prijelazno razdoblje je bilo vrlo dugo i stoga su se reakcije protiv promjena izgubile u moru drugih aktualnosti.

Liječnici se čine vrlo progresivnom silom u Turskoj. Možete li nam reći nešto više o tome?

Postoji skupina liječnika koja je progresivnog djelovanja te srećom držimo većinu u Turskom medicinskom udruženju i liječničkoj komori, ali, nažalost, to ne znači da je većina liječnika u Turskoj takva. Međutim, rekla bih da imamo određenu razinu utjecaja. Tursko medicinsko udruženje se godinama, pa čak i desetljećima zalaže za ljudska prava, mir i pravo na zdravlje i na to sam iznimno ponosna. To jest pomalo neobično, ali ta tradicija vuče korijene u našoj povijesti. U vrijeme puča 1980. godine, u Turskoj je postojala smrtna kazna kod koje je vrijedilo pravilo da, na primjer, u slučaju vješanja liječnik mora obaviti pregled i utvrditi da ne postoje zdravstveni razlozi koji bi spriječili vješanje, a nakon izvršenja kazne proglasiti smrt. To je nevjerojatno i neprihvatljivo, stoga je Tursko medicinsko udruženje proglasilo svoje protivljenje smrtnoj kazni te niti jedan liječnik nije htio sudjelovati u tom postupku. U to vrijeme, to je bio vrlo hrabar i značajan postupak zbog kojega su završili na sudu. Međutim, tada su sudovi bili pravedni te su čak i u okolnostima onog vremena oslobođeni optužbi. Zatim je 1990-ih uslijedilo vrlo teško razdoblje građanskog rata između Turaka i Kurda. Mnogo ljudi je štrajkalo glađu u znak protesta protiv zatvorskih uvjeta. Vlasti su poslali liječnike u zatvore, ali Tursko medicinsko udruženje je ponovno izjavilo da liječnici ne bi trebali prisilno hraniti osobe koje to odbijaju. To je izazvalo novi sukob između Turskog medicinskog udruženja i države, ali sud je ponovno presudio u korist udruženja. Danas se ponovno nalazimo usred vrlo teškog razdoblja. Udruženje je redovito objavljivalo izvještaje – ostali aktivisti i ja smo ih pripremali, dokumentirali kršenja ljudskih prava te pokušavali upozoriti vlasti na probleme u njihovom ponašanju.

PETICIJA ZA MIR

Možete li nam reći nešto o peticiji za mir (Academics for Peace) koju ste potpisali? Koja je bila reakcija na njega?

Tada sam radila na Odjelu za javno zdravlje na sveučilištu u Egeu. U vrijeme kada sam potpisala peticiju, u siječnju 2016., diljem Turske je do daljnjega na snazi bio policijski sat. Državna bolnica u gradu Cizre pretvorena je u vojnu bazu. Snajperisti su ubijali djecu; žene i pacijenti su pokušavali doći do bolnica s bijelim zastavama u rukama. Potpisala sam peticiju, to je bilo sve što sam mogla napraviti – poput urlanja u mraku.
Nakon objavljivanja peticije za mir, predsjednik nas je uzeo za metu, što je potaknulo djelovanje paravojnih skupina i medija koji su nas optužili za terorizam. Pokrenute su administrativne i pravne istrage. Naše su fotografije dijeljene po društvenim medijima, internetskim stranicama i novinama, uz objavu da smo teroristi. Nakon pokušaja puča 15. srpnja 2016., sve ovlasti su prenesene na predsjednika, vlada je proglasila izvanredno stanje te počela upravljati putem dekreta. Objavljeno je 28 dekreta, od kojih su svi protivni ustavu. Već dulje od 14 mjeseci živimo bez prava i sloboda, otkazan je parlamentarni imunitet, više od 10 članova parlamenta je u zatvoru već mjesecima. Svi izabrani gradonačelnici u kurdskoj regiji su smijenjeni i zamijenjeni namjesnicima. Zatvoreno je 15 privatnih sveučilišta (od čega je 14 osnovano za vrijeme vladavine AKP-a).

Otprilike 2800 liječnika, preko 10 000 zdravstvenih radnika i 96 000 javnih službenika je otpušteno. Više od 30 000 javnih službenika je suspendirano. Gotovo 500 znanstvenika potpisnika peticije, uključujući mene, otpušteno je sa sveučilišta. Sveučilište je stavilo lokote na vrata naših ureda, policija je provela nezakonite pretrese naših ureda, zaplijenila naša računala.

Naši otkazi su temeljeni na informacijama od doušnika. Država koristi rektore sveučilišta kao doušnike. Napravili su popis znanstvenika koje treba otpustiti te je vlada stavila naša imena na dekrete. To što rade je nezakonito i nelegitimno. Nitko vam ne kaže razlog otkaza. Prema pravilima izvanrednog stanja, ne možete postavljati pitanja, nemate nikakva prava. Naši slučajevi još nisu došli na sud, ali su nam zaplijenili putovnice. Uskoro se u Solunu održava međunarodna konferencija udruge kojom predsjedam (International Association for Health Policies in Europe), ali ja ću se morati javiti putem Skypea zbog zabrane putovanja.

Ja znam da sam na pravoj strani. Kao liječnica, branila sam mir, pravo na život, pravo na pristup zdravstvenoj skrbi. Bilo bi me sram da to nisam napravila. To je bila moja profesionalna, etička, ljudska odgovornost.

 

Razgovor vodile Lada Weygand i Snježana Ivčić