Dostupnost lijekova i praćenje trendova u farmakoterapiji važna su tema unutar zdravstvenog sustava. O ključnim problemima na tom polju, uključujući financiranje lijekova, razvijanje politike lijekova i rad nadležnih tijela, Snježana Ivčić i Iva Miloš razgovarale su s Robertom Likićem, kliničkim farmakologom i profesorom na Medicinskom fakultetu u Zagrebu.

Možete li nam ukratko reći o svom iskustvu rada u Povjerenstvu za lijekove pri Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje te općenito o Vašem iskustvu rada u ovom području?

Bio sam član Povjerenstva za lijekove HZZO-a četiri godine, u prošlom mandatu toga Povjerenstva, tako da sam upoznat s njegovim radom. Upoznat sam i s radom Povjerenstva za lijekove pri Ministarstvu zdravstva, a dugi niz godina bio sam član i dopredsjednik bolničkog povjerenstva za lijekove Kliničkog bolničkog centra Zagreb. Dugi niz godina sam član Europske asocijacije za farmakologiju i kliničku terapiju (EACPT), to jest njihove Radne grupe za edukaciju, a član sam i Povjerenstva za edukaciju Svjetske udruge farmakologije - International Union of Pharmacology and Clinical Pharmacology (IUPHAR). Imam dosta iskustva o podučavanju o lijekovima – o racionalnoj farmakologiji, racionalnom propisivanju lijekova, odnosno o racionalnoj farmakoterapiji. Posljednjih par godina bavim se farmakoekonomikom i medicinskom informatikom.

Na koji način HZZO uređuje svoju politiku cijena lijekova te na koji način se odlučuje koji lijek će doći na neku od postojećih lista?

Funkcioniranje HZZO-a podijelio bih u dva ključna perioda – do ulaska Hrvatske u Europsku uniju i nakon ulaska. Ulaskom Hrvatske u EU potpali smo pod regulativu Europske agencije za lijekove (EMA). Do tog je trenutka posao regulacije lijekova i medicinskih uređaja i pripravaka radila Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Nakon ulaska u EU, i HALMED je podređen EMA-i. Kako se to u praksi očitovalo? Do ulaska u EU imali smo odgodu dolaska novih lijekova na tržište, naročito ako uzmete u obzir ulazak tih lijekova na liste lijekova nacionalnog osiguravatelja. Nekada se u prosjeku čekalo 6 do 8 godina od kada bi se lijek pojavio u svijetu, pa do kada bi došao na listu koju pokriva HZZO. Danas  je taj proces puno brži. U mandatu prošlog Povjerenstva nam se događalo, a događa se i sada, da u znanstvenom časopisu doslovno izađu špalte o učinkovitosti i sigurnosti lijeka, a već se predaje dokumentacija HZZO-u za stavljanje tog lijeka na listu. Sad, s aspekta samog HZZO-a, imajući ovo iskustvo, rekao bih da u politici lijekova nije uvijek optimalno biti među prvima koji će neki lijek staviti na svoju pozitivnu listu. Mi smo u svom mandatu  Povjerenstva dosta rigorozno evaluirali lijekove, dokaze njihove učinkovitosti i sigurnosti, te troškovnu učinkovitost terapije. Dosta smo pazili na sve elemente. Oprezno smo vagali svaki zahtjev za povećanjem cijene lijeka, a posebno one prijedloge za stavljanje novih lijekova na pozitivnu listu nacionalnog osiguravatelja, uzimajući u obzir troškovnu učinkovitost predložene terapije. Cilj nam je bio dobiti najviše zdravlja za sredstva s kojima smo raspolagali. Iz perspektive učinkovitosti, rekao bih da smo radili jako, jako dobar posao i da smo uspjeli održati sustav stabilnim i funkcionalnim.

Tko čini Povjerenstvo za lijekove pri HZZO-u?

Kad se sastavlja Povjerenstvo za lijekove, bitno je da ono bude polivalentno i multidisciplinarno. Nitko ne može znati baš sve o svim lijekovima, čak ni klinički farmakolozi. U povjerenstvima imate niz stručnjaka, niz specijalista različitih medicinskih područja, imate predstavnike HZZO-a, imate predstavnike Ministarstva zdravstva, opet su to sve liječnici. Ti stručnjaci onda raspravljaju o svakom prijedlogu novog lijeka, promjene cijena lijeka, promjene načina primjene lijeka, povlačenju lijeka s tržišta itd.

Na koji način radi Povjerenstvo?

Ovisno o broju predmeta, a znalo ih je biti i stotinjak, rasprave znaju biti dosta detaljne i dugotrajne. Znali smo krenuti od 13h, a završiti oko 19h, 20h. Ako Povjerenstvo želi dobro raditi, onda ne proučava samo dokumentaciju i molekulu koju je predlagatelj poslao za svaki predmet, nego se služi i dodatnim resursima, od različitih servisa o učinkovitosti terapija, najnovijih terapijskih smjernica, servisa Podate, do različitih resursa gdje su dostupne analize troškovne učinkovitosti terapija u drugim zemljama. Na primjer, za Englesku je to, National Institute of Health and Care Excellence (NICE), za Škotsku je to Scottish Medicines Consortium (SMC), za Njemačku je to Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). I onda iz svega toga izvlačite svoj sud o toj molekuli, netko drugi tko je proučavao isto to kaže svoj zaključak i onda Povjerenstvo o tome raspravlja. U raspravi se uzima u obzir što je od terapijskih paralela već dostupno na listi, o kojoj je bolesti riječ, je li ona smrtonosna ili ne... O svemu tome se raspravlja i zauzima se stav, često nakon glasovanja svih članova Povjerenstva.

Kakav stav se može donijeti?

Stav može biti, recimo, da se prihvaća troškovno-isplativa terapija, da se predlaže pregovaranje o novoj - nižoj - cijeni za HZZO, da se novi lijek ne prihvaća jer postoje terapijske paralele ili jer terapija nije dovoljno ispitana. Vrlo često se išlo u dodatne pregovore, primarno oko cijene, kako bi se postiglo najbolje uvjete za osiguranike HZZO-a. To nije nešto što je radilo samo Povjerenstvo za lijekove kao takvo, već službe HZZO-a. U cijeloj priči je dosta bitno da Povjerenstvo za lijekove u biti ima savjetodavnu ulogu, i u HZZO-u, i u Ministarstvu, i u bolnici. Znači, Povjerenstvo za lijekove zauzima određeni stav i taj stav predlaže Upravnom vijeću HZZO-a, ministru, ili Upravi bolnice. Sad, Uprava, ministar, Upravno vijeće se mogu složiti ili ne, i ne moraju opravdati svoj stav Povjerenstvu za lijekove.

Koliko je uspješna bila ta suradnja?

U našem mandatu je suradnja bila iznimna, nismo imali nekih disonanci. Po meni je dobro imati dvostupanjski sustav donošenja odluka jer terapijskih molekula ima stvarno jako puno. Ne možete očekivati od jedne grupe ljudi da stalno funkcionira besprijekorno i da su sve odluke ili preporuke uvijek 100% ispravne.

Koliki je broj ljudi uključen u Povjerenstvo za lijekove i tko ga bira?

U Povjerenstvu za lijekove je između 12 i 18 ljudi. Povjerenstvo imenuje Ministar zdravstva i predlaže ga, kao prvi čovjek zdravstva drugom čovjeku zdravstva, ravnatelju HZZO-a.

Kako izgleda proces imenovanja Povjerenstva?

Vjerojatno postoje konzultacije na kojima se u ministarstvu raspravlja tko bi bio dobar kandidat za Povjerenstvo za lijekove. U pravilu hoćete stručne, etablirane ljude koji će raditi taj posao. Barem sam imao takav dojam kad su birani ljudi u prošli saziv. Kandidate imenuje ministar, dobijete tu odluku o imenovanju, možete je prihvatiti, a možete se i zahvaliti na ukazanom povjerenju. Ali opet, ono što je bitno, radi se o važnom poslu za stabilnost sustava, koji je osim toga i težak i odgovoran.

 

Određivanje cijena lijekova

Neki proizvođači se godinama žale kako su cijene lijekova preniske. Kako Vi gledate na te zamjerke?

HZZO nastoji očuvati stabilnost zdravstvenog sustava, te za sve svoje osiguranike osigurati najviše zdravlja za novac kojim raspolaže. Imate različitih metoda koje nisu izmišljene u HZZO-u i nisu ekskluzivno primijenjene u Hrvatskoj, nego se primjenjuju posvuda, gdje se u pregovorima s proizvođačima lijekova osigurava najpovoljnija cijena lijeka za osiguravatelja. Drugim riječima, gdje god imate nekakvu konkurenciju na tržištu za nekakav lijek, recimo isti lijek vam proizvodi 5 ili 6 ili 10 proizvođača, s obzirom na povećanu ponudu, cijena tog lijeka bit će niska. Različitim pravilnicima ili mjerama u sklopu pravilnika možete osigurati da svaki novi proizvođač lijeka koji se pojavi na tržištu mora ponuditi taj lijek po još nižoj cijeni, recimo 10%, ako želi biti na listi. Dakle, imate niz strategija koje osiguravatelji kod nas i vani koriste kako bi osigurali najpovoljniju cijenu lijekova. To je najvidljivije na lijekovima gdje postoji velika konkurencija, znači u segmentu generika. Zato su zapravo i kod nas i u Sloveniji, Velikoj Britaniji, Nizozemskoj, dakle kojoj god zemlji koja primjenjuje taj sustav, cijene generičkih lijekova jako niske i kroz vrijeme se vidi da su baš zbog kompeticije dodatnog snižavanja cijena one postale sve niže. Na taj način se osiguravaju sredstva u proračunu osiguravatelja za financiranje drugih lijekova, onkološke terapije, posebno skupih lijekova, novih lijekova. Znači, nije da se sada ta sredstva troše nenamjenski, nego novce alocirate u druge svrhe. Naravno uvijek je pitanje, tu isto treba shvatiti i drugu stranu, da vam proizvođači lijekova u biti do jedne mjere hoće to pratiti dok god im se isplati proizvodnja lijeka po tim cijenama. Opasnost toga pristupa je da će u jednom trenutku reći „That's it, I quit!“, Ili da će reći, Nećemo po tako niskim cijenama više taj lijek proizvoditi. Onda nastupa problem defektura – da na tržištu nestane određenog lijeka i sad ovisno o tome koliko je defektura ozbiljna, može se desiti da u više zemalja nema nekog lijeka. Odnosno, da interventno morate taj lijek uvoziti iz neke treće zemlje po uvjetima koje onda diktira prodavač pa će cijena možda biti 100 puta skuplja. Ima primjera defekture na tržištu iz xyz razloga – od toga da se proizvodnja nekakvog lijeka više ne isplati, do toga da se pokvari proizvodni pogoni jednostavno nastupi nestašica lijeka na tržištu.

Tko određuje cijenu lijekove, farmaceutske firme, HZZO ili međusobni dogovor između njih?

Postoji poseban pravilnik u HZZO-u za odrađivanje cijene lijekova na temelju prosječne usporedne cijene lijeka u 5 zemalja iz okruženja iz EU. Predlagatelj tj. nositelj odobrenja za stavljanje novog lijeka u promet dostavlja HZZO-u propisanu dokumentaciju o novoj molekuli lijeka, dokaze njezine sigurnosti i učinkovitosti, kao i izračun prosječne usporedne cijene lijeka prema cijeni lijeka u pravilnikom HZZO-a određenih 5 zemalja EU. Povjerenstvo za lijekove razmatra dokumentaciju i prijedlog cijene lijeka. Službe HZZO-a prate listu lijekova i informirani su o kretanjima na farmaceutskom tržištu. Liste lijekova zdravstvenih osiguravatelja su dosta dinamični dokumenti. Jednom godišnje, često i češće se provodi prilagodba cijena lijekova na listi, a službe HZZO-a obavještavaju o svojem radu članove Povjerenstva za lijekove.

Je li uz postojeće liste lijekova, potreban i Fond za inovativne terapije što se sad putem medija traži?

Osnovni je problem u biti što je terapija novim lijekovima skupa. Dakle, prvo, razvoj jednog novog lijeka košta milijardu, milijardu i pol dolara. Za vrijeme trajanja patenta, farmaceutska kompanija određuje kolika će biti cijena tog lijeka i u biti u tom razdoblju nemaju restrikcija kada je u pitanju visina cijene. Oni određuju cijenu po principima za koje smatraju da će im osigurati adekvatan povrat uloženih sredstava u razvoj i proizvodnju novog lijeka. Zato su novi lijekovi skupi. Posljedično, terapija novim lijekovima zbog svoje cijene može biti nedostupna HZZO-u po sadašnjem budžetu. Znači, pojavi se nekakav novi lijek po jako visokoj cijeni. Na stranu sad sve farmakoekonomske analize koje bi vam rekle da je takav lijek troškovno neisplativ, kao posljedica pritiska javnosti, u ovom slučaju je ministar vjerojatno išao na soluciju predlaganja osnivanja novoga fonda koji bi se financirao kontribucijama iz javnosti i dijelom iz proračuna da se osigura financiranje te terapije za pacijente koji imaju indikaciju za tu terapiju. Imate niz terapijskih opcija koje gledajući danas farmakoekonomski nisu troškovno isplative. Recimo, bi li vi platili produženje života od tri mjeseca 180 tisuća eura? To baš nije troškovno isplativo i pitanje je kakva je kvaliteta života. Općenito danas imate dosta problema s novim onkološkim lijekovima koji su većinom odobravani i stavljani na pozitivne liste osiguravatelja na osnovu surogatnih parametara pokazatelja učinkovitosti te terapije. Znači, tu se ne gleda ukupno preživljenje, nego preživljenje do progresije bolesti, a to nije isto. Ili se gleda odgovor na terapiju. Opet, ni to nije isto. To nije direktan parametar učinkovitosti terapije.  Danas nekakve analize pokazuju da gotovo 60% novih onkoloških lijekova u biti ne opravdava visoku cijenu koja se za njih plaća svojom sigurnošću i učinkovitošću.

Zašto se ipak plaća?

Tko je taj tko će reći, Nemojmo dati pacijentu tu terapiju? Terapija možda nije djelotvorna ili nije dovoljno djelotvorna. Znači, vjerojatno bi solucija bila da osiguravatelji idu u pregovore s proizvođačima tih lijekova i ispregovaraju cijenu koja realnije oslikava učinkovitost i sigurnost terapije. Nije dovoljno samo nekakav lijek evaluirati i odobriti na osnovu surogatnih parametara - progression free survival značipreživljenju do progresije bolesti, ili response rate, tj. odgovora na terapiju - nego trebate gledati dva osnovna parametra: ukupno preživljenje i kvalitetu života. Imate u Americi, neću imenovati lijek, kod nas nije odobren na listi, onkološki lijek koji niti povećava ukupno preživljenje, niti povećava kvalitetu života, a godišnja terapija košta 160 tisuća dolara. Lijek kao da je proizveden u devetom krugu pakla. I sad se propisuje pacijentima u Americi. Na svu sreću nema ga kod nas, a nadam se da se neće ni pojaviti.

A tko je osoba koja mora reći da neki lijek neće biti prihvaćen na listu? Povjerenstvo, HZZO, Ministar?

Uvijek je to odluka Povjerenstva. U tome je isto ljepota tog načina rada - Povjerenstvo zauzima stav, a odluka prosljeđuje upravi HZZO-a. Mi smo se znali jako posvađati, ne potući, ali temeljito posvađati. I onda vam je solomonsko rješenje da se glasa. I većina glasova određuje stav Povjerenstva i onda stojimo iza toga. To odlično funkcionira ako je neparan broj članova. Ako je nas 15 i sad vi imate 8 protiv, 7 za, super odbija se. I svi moraju stajati iza te odluke.

Zašto onda ministar daje izjave u javnosti vezane za skupe lijekove i njihovo odobravanje?

Ministar zdravstva ima toliko puno posla, toliko puno obaveza, definitivno mislim da nije on osoba koja bi se time trebala baviti, uza sve ostale službe koje se time bave – od Odjela za lijekove u ministarstvu, preko HZZO-a i njegovog Povjerenstva za lijekove te Povjerenstva za lijekove pri ministarstvu koje je moglo to preuzeti na sebe pa rješavati. Dakle, vjerojatno je to do stila ministra, kako on misli da bi to trebalo obaviti.

Kakva su iskustva u inozemstvu vezano za predloženi Fond za inovativne terapije?

Vani imate različite fondove koje osnivaju udruge iz kojih se može financirati takva terapija. Obično, kad su u pitanju inovativne terapije, to se rješava, ako je terapija indicirana, uključivanjem pacijenta u kliničko ispitivanje ako takvo postoji u toj zemlji. Svako kliničko istraživanje ima sponzora koji ga provodi, a u bolnici se imenuje glavni ispitivač i njegovi suradnici, čija je uloga da traže, regrutiraju pacijente i objasne pacijentima čitavu metodologiju sudjelovanja, korist od sudjelovanja i rizike istog. Naravno, protokol mora odobriti Središnje etičko vijeće, uprava bolnice… To je dosta složen i dugotrajan proces.

 

Nacionalna politika lijekova

Postoji li nekakva veza između nacionalne politike lijekova, ako je Hrvatska uopće ima, i cijena lijekova?

Ako se pojavljuju novi lijekovi za zarazne bolesti, postoji tendencija da se ti lijekovi odobre. Ako se radi o bolestima koje do tada nisu imale uspješnu terapiju, također će se nastojati te lijekove odobriti, ili će barem stav Povjerenstva biti takav da se lijek stavi na listu. Ako se radi o lijeku za bolesti djece, jako detaljno će se razmotriti sve i raspraviti, te tako naći načina i prostora da se i takva terapija odobri. Ja bih rekao da je to neki generalni stav i HZZO-a i Ministarstva.

Postoji li u Hrvatskoj konsenzus koji će se lijek koristiti u nekim od najčešćih bolesti, npr. dijabetes?

Nažalost, ne. Ponovno se tu moramo dotaknuti smjernica. Mi imamo smjernice u KBC Zagreb, npr. za primjenu antimikrobnih lijekova, ali internacionalnih  sveobuhvatnih smjernica, sustavno primjenjivanih u Hrvatskoj, nemamo. Postoje smjernice za pokoju bolest koje su objavljenje u Liječničkom vjesniku, ali ne postoje u nekakvom obliku gdje bi sve bilo na jednom mjestu i kod vas u ordinaciji.

Kako se bolnice snalaze s izdavanjem lijekova obzirom da imaju limitiran proračun i često su u situaciju da naprosto nemaju dovoljno sredstava za izdati neki lijek?

Onda vam bolnice idu svjesno u minus, jer žele pacijentu osigurati lijek. Primjerice, Fond posebno skupih lijekova će platiti bolnici za neki lijek ako je on propisan u skladu sa smjernicma HZZO-a. To provjerava liječnik koji propisuje lijek, njegov predstojnik, Povjerenstvo za lijekove i onda još HZZO. Ako je sve u redu i u skladu za smjernicama, lijek se plaća iz Fonda.  Ako nije u skladu sa smjernicama ili ako se lijek propisuje mimo smjernica, onda se obračunava iz proračuna bolnica. U oba slučaja se to financira iz HZZO-a, ali iz drugih pozicija proračuna osiguravatelja.

Koliko se često u praksi događa da lijek nije u skladu sa smjernicama, a liječnik misli da ga treba propisati?

Događa se. O takvim stvarima se raspravlja na odjelnim sastancima i na Povjerenstvu za lijekove. U pravilu, ako je konsenzus da je terapija indicirana, terapija se propiše. Takve stvari vam se događaju i za lijekove koje su na listi na EU, ali nisu još na listi HZZO-a. To znači da se lijek može propisati, samo je pitanje plaćanja. Lijek tada može platiti  pacijent, što nije jasno zakonom regulirano, može ga platiti bolnica, može ga platiti zaklada, može biti plaćen iz donacije. Naravno, to onda mora odobriti Povjerenstvo za lijekove.

Koliko često proizvođači lijekova doniraju bolnicama lijekove?

Doniraju, ali tu je onda bitan institucionalni stav hoće li se takvim zahtjevima proizvođača lijekova udovoljavati ili ne. I u tim slučajevima Povjerenstvo za lijekove uvijek traži klauzulu kojom se proizvođači lijekova, u slučaju terapijskog odgovora, obavezuju doživotno opskrbiti pacijenta lijekom.

A kada Vi, kao liječnik, propišete lijek koji nije na listi, imate li problema zbog toga?

Ne, nisam nikad imao problema s tim. U takvim stvarima imate razine kontrole, nikad to nije individualna odluka. Obično je to vidjelo troje, četvero kolega, i obično je u pitanju konsenzus. Ako ništa drugo, kod takvih skupih terapija, o tome se raspravlja na viziti i/ili na posebnom odjelnom sastanku. Nije to samo tako kod nas, tako je i vani. Raspravlja se koje bi bile prednosti jednog terapijskog pristupa naspram drugog. Ali opet, uvijek se gleda dobrobit pacijenta. Nije namjera nikad zakidati pacijenta. To je dobra strana našeg sustava. Naši liječnici su profesionalno jako dobri i u velikoj mjeri etični.

Kada se radi o međunarodnim trgovinskim sporazumima, koji su sada dosta aktualni, kako to utječe na promet lijekova?

Vjerojatno ciljate na pitanje “parallel trade”, znači paralelnu trgovinu lijekovima. To je dosta veliki problem, s obzirom da EU zagovara slobodan promet roba, pa tako i lijekova. Problem je što cijena lijeka od zemlje do zemlje varira. Postoji opasnost da netko dođe u zemlju gdje je lijek jeftiniji, kupi cijelu zalihu i proda ju u drugoj zemlji po cijenama te zemlje. I to vam je u skladu sa zakonom. Da li je to etično? Nije. Je li profitabilno? Izuzetno. Postoje mjere na kojima se inzistira i koje se primjenjuju da bi se takva praksa spriječila. Same farmaceutske kompanije su protiv toga, jer njima to remeti poslovne planove.

Možete li izdvojiti neke pozitivne primjere politike lijekova u svijetu?

Po meni je primjer izuzetno kvalitetnog zdravstvenog sustava, gdje imate zadovoljne pacijente, ali i zadovoljne liječnike i medicinske sestre, Nizozemska. Oni imaju istovremeno i u svjetskim razmjerima najbolji povrat na novac uložen u znanstvena istraživanja.

 

 

Razgovor vodile: Snježana Ivčić i Iva Miloš