Sabina Stan docentica je za sociologiju i antropologiju u Školi za sestrinstvo, psihoterapiju i zdravlje u zajednici, Dublin City University u Irskoj. Trenutno sudjeluje u provedbi projekta European Unions: Labour Politics and the EU’s New Economic Governance, koji se bavi  reakcijama rada i društvenih pokreta na novo gospodarsko upravljanje u zdravstvu (New Economic Governance in healthcare).

 
Možeš li ukratko objasniti što je Europski semestar i što on znači za zdravstvo?


Europski semestar je godišnji ciklus multilateralnog nadzora i koordinacije makroekonomskih politika između država članica EU. Semestar je osmišljen 2011. kao reakcija na krizu Eurozone 2010. godine koja je uslijedila nakon financijske krize 2008. Multilateralni nadzor nije bio sasvim nova stvar, započeo je već nakon 1992. godine Ugovorom iz Maastrichta i njegovim kriterijima konvergencije s ciljem postizanja Europske monetarne unije (EMU). Drugi korak razvoja multilateralnog nadzora odvio se do kraja devedesetih usvajanjem Pakta o stabilnosti i rastu, koji je definirao specifične pragove za javni deficit i razinu duga država članica. Iako su nakon uvođenja eura na prijelazu iz 2000-ih postojeći mehanizmi multilateralnog nadzora bili manje učinkoviti u discipliniranju moćnih država članica EU poput Francuske i Njemačke, kriteriji konvergencije EMU-a (za buduće države članice eura) i kriteriji za pristup EU (za zemlje srednje i istočne Europe) već su izvršili snažan fiskalni pritisak na troškove zdravstva, što je dovelo do različitih mješavina tržišnih i liberalizirajućih reformi u Europi. Kriza 2008. dovela je do toga da su zemlje u Eurozoni (poput Irske) i izvan nje (poput Rumunjske) doživjele pad poreznog prihoda i smanjenje rejtinga financijskog tržišta, paralelno s rastućim izdacima i kamatama na globalnim privatnim financijskim tržištima.

Tada je Europska komisija zajedno s Međunarodnim monetarnim fondom (MMF) i (za zemlje Eurozone) Europskom središnjom bankom ponudila financijsku potporu vladama tih zemalja. Tako je bilo, na primjer, za Rumunjsku (2009.) i Irsku (2010.). Podrška je bila uvjetovana potpisivanjem „Memoranduma o razumijevanju“ koji detaljno opisuje niz propisa o politici u fiskalnim i „strukturalnim“ područjima prilagodbe. S obzirom na činjenicu da zdravstvena zaštita mobilizira značajan dio državnih rashoda u cijeloj EU, preporuke za zdravstvo bile su uključene u oba poglavlja (tj. Fiskalna i strukturna prilagodba). Nakon ovih memoranduma uslijedile su, počevši od 2011., godišnje preporuke za pojedine zemlje EU-a (Country-Specific Recommendations, CSRs) koje su izdane u okviru Europskog semestra. Godišnje preporuke u Europskom semestru predložene su od strane Europske komisije i prihvaćene od Vijeća EU-a, a uključuju zajedno s „ekonomskim“ i „fiskalnim“ preporukama i preporuke u područjima socijalne politike, uključujući zdravstvo. Stoga vidimo kako EU izravno posreduje u područjima socijalne politike, poput zdravstva, i to unatoč činjenici da EU nije nadležna za to područje prema osnivačkim Ugovorima.

Čime se bavi projekt u kojem sudjeluješ?

U projektu European Research Council (ERC) analiziramo ono što nazivamo preporukama novog gospodarskog upravljanja (New Economic Governance, NEG) u zdravstvu, u sklopu širih smjernica za donošenje politika, odnosno propise za oblikovanje zdravstvene politike koji uključuju propise koji se nalaze u Memorandumu o suradnji i godišnje preporuke za pojedine zemlje EU-a koji u svom tekstu izričito sadrže „zdravstvo“. Za našu smo studiju odabrali kombinaciju velikih i malih zemalja te središnjih i perifernih zemalja (tj. Njemačke, Italije, Irske i Rumunjske) i analizirali smo propise za NEG u zdravstvu za ove zemlje od 2009.  do danas. Otkrili smo da ti propisi imaju zajedničku komodifikacijsku agendu, što znači da većina ima potencijal pretvoriti zdravstvenu zaštitu u robu, dobro koje se može kupiti i prodati na tržištu, a ne u zajedničko dobro koje može bit raspoređeno prema solidarnim i jedinstvenim kriterijima pristupa. Naravno, na zdravstvo utječu i drugi propisi (koje također uključujemo u našu analizu), ponajviše oni koji se bave potrošnjom u javnom sektoru, razinom zaposlenosti i plaćama. Na primjer, od Irske i Rumunjske je u njihovim Memorandumima o razumijevanju zatraženo da smanje razinu zaposlenosti i plaća u javnom sektoru što je imalo vrlo bolne posljedicame po zaposlenost i radne uvjete u zdravstvu i otežalo pristup zdravstvenoj skrbi za pacijente.

Kako funkcioniraju godišnji ciklusi Europskog semestra?

U osnovi, ciklus semestara je osmišljen je s ciljem kontrole proračuna/budžeta država članica i makroekonomskih politika, uz pretpostavku da će to spriječiti buduće krize u EU. Iako je ova ideja naravno diskutabilna, postala je dominantna pozicija u kompletnom multilateralnom nadzoru EU-a. Cijeli ovaj mehanizam uključuje pragove za razine deficita i duga, koji su već precizno definirani u Paktu o stabilnosti i rastu, i popraćeni su 2010. godine Paketom šest mjera (6-pack) i Paketom dviju mjera (2-pack),EU zakonima koji sadrže precizne sankcije. Pakt o stabilnost i rastu stoga je pojačan kaznama u visini do 0,2% BDP-a država članica za ponovljeno nesuočavanje s vlastitim "prekomjernim deficitom" (excessive deficit)  i 0,1% BDP-a zbog činjenja istog u odnosu na "pretjerane makroekonomske neravnoteže“ (excessive macro-economic imbalances). Potonji se odnose na tablicu pokazatelja u područjima u rasponu od fiskalnog do zaposlenosti i uključuju unaprijed definirane raspone vrijednosti za ove pokazatelje koji se smatraju "normalnim". Iako je do sada Komisija smatrala da niz zemalja pokazuje prekomjerne deficite i makroekonomske neravnoteže, do sada nijedna nije sankcionirana. Unatoč tome, prijetnja sankcijama postoji, što čini Europski semestar prisilnijim i vertikalnijim procesom od pretkriznih ciklusa multilateralnog nadzora. To je pojačano i činjenicom da se sankcije mogu ukinuti samo ako se kvalificirana većina država članica EU odluči za to; to zapravo stavlja u nadležnost Komisije mogućnost odlučivanja o sankcioniranju države članice, mogućnost koja, opet, do sada ostaje hipotetička, ali ipak djeluje kao neformalna prijetnja za države članice.

Koja je veza između Europskog semestra i Strategije Europa 2020?

Uz Postupak u slučaju prekomjernog deficita(excessive deficit procedure)Pakta o stabilnosti i rastu, i Postupak u slučaju makroekonomske neravnoteže(macroeconomic imbalance procedure), koji su 2011. godini uvedeni Paketom šest mjera, Europski semestar uključuje i treću "ruku" koja zakonski podupire specifične preporuke za pojedine zemlje. To se odnosi na Europu 2020, strategiju EU u području zapošljavanja i socijalne politike. Ali EU 2020 nema snažnu pravnu osnovu (za razliku od Pakta o stabilnost i rastu i Postupka u slučaju makroekonomske neravnoteže), koja bi omogućila sankcije u slučaju nepoštivanja preporuka od strane država članica. Stoga su specifične preporuke za države članice podržane u strategiji EU 2020, koja se također bave socijalnim pitanjima kao što su zapošljavanje, stanovanje ili pristup zdravstvenoj skrbi, vrlo slabe.

Da rezimiram, Europski semestar je godišnji ciklus u kojem Europska komisija ocjenjuje uspješnost svake zemlje u smislu njezinog deficita i duga, makroekonomskih neravnoteža i ciljeva Europe 2020. Na temelju toga, Komisija predlaže niz preporuka koje su specifične za pojedine zemlju koje potom Vijeće EU usvaja (a ponekad i dopunjava). Preporuke Vijeća uključuju preliminarni dio (uvodne izjave), nakon čega slijede oko tri ili četiri preporuke (te su preporuke bile u početku mnogobrojnije, ali od 2015. i Junckerove Komisije su pojednostavljene). Svaka preporuka ima poseban pravni temelj, bilo dva postupka (Pakt o stabilnosti i rastu ili Postupak u slučaju makroekonomske neravnoteže, a  povremeno oba) ili EU 2020. Ako su preporuke zasnovane na Paktu ili Postupku, mogu se smatrati „tvrdim“ jer mogu dovesti do sankcija. Preporuke za zemlje s temeljem izvan Pakta ili Postupka, ili poduprte u strategiji Europa 2020, su "meke". Kako za njih nema nikakvih sankcija, one pokazuju slabu snagu prisile.

Što to znači za zdravstvo?

Zdravstvo je uključeno u Memorandum o razumijevanju (za Rumunjsku i Irsku), kao i u obje vrste godišnjih preporuka za pojedine zemlje EU-a za pojedine zemlje ('tvrde' i 'meke'). Dakle, ne adresira se samo u onima koje su podržane u dokumentu Europa 2020, a koji se fokusira na pitanja socijalne politike, već i, što je najvažnije, u "ekonomskim" ili "fiskalnim" preporukama na kojima djeluju Pakt o stabilnosti i rastu i Procedura u slučaju makroekonomske neravnoteže (i koji, barem u teoriji, u određenim slučajevima mogu uključivati i sankcije). Ovo je zanimljivo i proizlazi iz važnosti izdataka za zdravstvo u državnim proračunima i javnoj potrošnji.

Osim Europskog semestra, tvrdo i meko zakonodavstvo EU također može utjecati na zdravstvo? Možeš li nam reći nešto o tome?

Razlika između tvrdog i mekog zakonodavstva obuhvaća stvaranje EU politika koje je postojalo i prije Europskog semestra. Dakle, kada pogledamo tvrdo zakonodavstvo, imamo osnivačke Ugovore, EU direktive i uredbe, kao i sudsku praksu Suda Europske unije koji tumači primjenu direktiva i članaka Ugovora. Iako je Ugovor iz Maastrichta prvi put uključio članak vezan za javno zdravstvo, istovremeno je isključio princip supsidijarnosti isključivši zdravstvene sustave iz nadležnosti Europske zajednice. Ugovor je također pojasnio načelo supsidijarnosti isključivanjem zdravstvene zaštite, opet za razliku od javnog zdravstva iz nadležnosti Europske zajednice. Unatoč tome, nadležnosti Zajednice u javnom zdravstvu polako su se širile - Ugovorom iz Lisabona zdravstvene usluge proširene su na prekogranična područja.  Paralelno s tim, tijekom 1990-ih i 2000-ih, sudska praksa Suda EU koristila je članke vezane za unutarnje tržište iz osnivačkih Ugovora te ih primjenjivala u području zdravstva, posebice u slučajevima prekogranični skrbi ili u javnoj nabavi koja uključuje nabavu dobara i usluga (iz područja zdravstva i medicine).

To je 2011. dovelo do usvajanja Direktive 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi koja je proširila individualna prava na pristup javnim i privatnim prekograničnim pružateljima usluga, dok je istovremeno korištenje tih usluga pokriveno kroz javni zdravstveni sustav države u kojoj osoba ima prebivalište/živi. Direktiva je trebala pravno pojasniti i riješiti napetosti između Suda EU koji se vodio tržišnim pravilima naspram omogućene prekogranične skrbi te prethodnih EU zakona u tom području. Potonje je ponajviše obuhvaćalo uredbe o koordinaciji socijalnog osiguranja (prva od njih donesena je krajem 1950-ih). Uredbe su trebale poticati slobodno kretanje radnika u EU, s jedne strane, uspostavljanjem prava mobilnih radnika na pristup prekograničnoj skrbi koja bi bila pokrivena kroz zdravstveni sustav njihove zemlje te s druge strane, dala državama članicama sredstva za kontrolu pristupa kroz prethodnu autorizaciju.

Na koji način je to funkcioniralo u praksi?

EU je 2000. prebacila zapošljavanje i socijalnu politiku s tvrdog zakonodavstva na mekše verzije, ponajviše kroz Otvorenu metodu koordinacije (OMK). Prvi OMK bavio se problemima zapošljavanja, ali kasnije je uključeno i zdravstvo, kroz “socijalni” OMK.  Ideja OMK-a, koliko ja razumijem, bila je približavanje socijalnih politika država članica (uključujući zdravstvo) kroz zajedničko učenje i pritisak, najbolje prakse i benchmarking. Ali vrlo je zanimljivo da, pored zdravstvenog OMK-a, nakon Maastrichta vidimo i formulaciju takozvanih „širokih smjernica za ekonomske politike“ (broad economic policy guidelines). Smjernice su potkrijepile mastriški multilateralni nadzor kroz niz godišnjih preporuka za pojedine zemlje EU-a, koje su obuhvaćale ne samo fiskalnu već i socijalnu politiku (uključujući povremeno zdravstvo). Upravo su te smjernice koji će se nadograditi i produžiti nakon 2011. u fiskalnim i gospodarskim specifičnim preporukama u okviru Europskog semestra. Paralelno s tim, socijalni OMK je ugrađen u strategiju Europa 2020., što je, kao što smo vidjeli, jedna od tri pravne osnove za godišnje preporuke za pojedine zemlje EU-a u okviru Europskog semestra.

Koja je uloga tvrdog i mekog zakonodavstva u transferu novih gospodarskih upravljačkih politika i da li one imaju posljedica za  zdravstvenu politiku?

Vidimo da Europski semestar ima korijene u mekom zakonodavstvu i multilateralnim nadzornim mehanizmima koji su „ojačani“ nakon 2011. godine. Rezultat „novog gospodarskog upravljanja“, čiji je semestar dio, osmišljen je u nemirnim godinama financijske krize 2008. i krize eura 2010. godine i može se promatrati kao početak "teške" financijske pomoći (Memorandum o razumijevanju) koja se uvjetovano nudi zemljama kao što su Irska ili Rumunjska. Kao takav, Semestar predstavlja jačanje multilateralnog nadzora, a istovremeno „živi“ mekani karakter socijalnog OMK-a (danas EU 2020).

Odnos Europskog semestra i tvrdog zakonodavstva je neizravniji jer su to dva odvojena procesa koja se samo povremeno miješaju. Na primjer, neke godišnje preporuke za pojedine zemlje EU-a ili njihova objašnjenja zahtijevaju od država članica da provedu određene EU direktive. Pored toga, Memorandum o razumijevanju i preporuke za pojedine zemlje u okviru Semestra koji se bave pitanjima zdravstvene zaštite sudjeluju u jednakom dominantnom pristupu u okviru EU zakonodavstva (i posebice interpretacije Suda EU vezano za članke osnivačkih Ugovara koji definiraju unutarnje tržište, a koji se primjenjuju na zdravstvo) kako bi nastavili liberalizaciju i marketizaciju zdravstvenih usluga u EU.

To je bilo vidljivo i u našoj analizi propisa za zdravstvo u okviru Memoranduma o sporazumijevanju i Semestra, koji su uglavnom od zemalja tražili da dodatno smanje financiranje, potrošnju, i usluge u javnom zdravstvu. Na primjer, od Rumunjske je zatraženo da smanji broj bolnica i broj bolničkih kreveta, dok je od Irske zatraženo da smanji rashode za javne zdravstvene usluge; štoviše, od obje zemlje je u okviru njihovih Memoranduma o razumijevanju traženo da smanje razinu zaposlenosti i plaća u javnom sektoru, uključujući zdravstvene radnike. Od zemalja je također zatraženo da smanje pokrivenost usluga (npr. od Rumunjske je zatraženo da uvede osnovni paket usluga čime se učinkovito smanjuje broj usluga koje pokriva nacionalno zdravstveno osiguranje) i da povećaju privatne izvore financiranja zdravstvenih usluga (na primjer, od Rumunjske je zatraženo je da se uvede participacija za medicinske usluge kao i da se uspostavi dopunsko privatno osiguranje).

Sve ove mjere, naravno, pomažu u stvaranju daljnjeg prostora za uključivanja privatnih interesa u financiranje, upravljanje i pružanje zdravstvenih usluga. NEG-ovi propisi također su od država članica zahtijevali daljnju marketizaciju javnih usluga (uvođenjem menadžerskih metoda financiranja javnih bolnica, poput one temeljene na dijagnostičko terapijskim skupinama, DTS, ili financiranja primarne zdravstvene zaštite metodom "plaćanja po učinku") i liberaliziranjem zdravstvenih usluga (propis/pravilo koje je izdano i za Irsku i za Italiju, koje su potaknute na povećanje konkurencije u zdravstvu ili smanjenje prepreka za to).

Možeš li navesti neke primjere zemalja u kojim je došlo do implementacije ovih propisa?

Mnogi od ovih propisa (posebno ako su uključeni u Memorandum o razumijevanju ili ako se odnose na zemlje koje su pod Postupkom u slučaju prekomjernog deficita u okviru Pakta o stabilnosti i rastu) implementirani su u praksi, sa strašnim posljedicama za javne zdravstvene usluge država članica. Na primjer, Rumunjska je značajno smanjila razinu zaposlenosti u zdravstvu i ionako niske plaće u zdravstvu; Irska je učinila isto. Za provedbu nekih mjera bilo je potrebno više vremena, kao što je DTS metoda financiranja javnih bolnica u Irskoj, ali to znači da njihove posljedice tek možemo očekivati. Na kraju, smanjenje potrošnje, zaposlenosti ili razine plaća mogu se preokrenuti, kao što se dogodilo u Rumunjskoj i Irskoj nakon što se gospodarski rast nastavio sredinom 2010. godine. Općenito, podaci Eurostata pokazuju da je u svim zemljama u našem istraživanju udio privatnih bolnica i privatnih bolničkih kreveta u ukupnom porastu. Za Irsku i Rumunjsku, koje su dobile najviše komodificirajućih i strogih propisa za zdravstvo, rast ovih brojeva je još veći.

 
Izvor naslovne fotografija: Public domain pictures
Intervju vodila:

Snježana Ivčić


Preporučite članak: