Korijeni privatizacije zdravstvene zaštite u Hrvatskoj

Autorice analiziraju dugi put reformskih nastojanja koja su u hrvatskom zdravstvenom sustavu za cilj imala inaugurirati korelaciju „platne sposobnosti pacijenta i kvalitete zdravstvene zaštite kojoj može pristupiti“.

Početak uvođenja privatnog zdravstvenog sustava u Hrvatskoj najčešće se smješta na početak devedesetih, paralelno s promjenama do kojih dolazi na području političkog i tržišnog sustava. Međutim, proučavanje politika i tendencija na području zdravstva iz ranijeg razdoblja dovodi do zaključka kako korijene privatizacije hrvatskog zdravstvenog sustava pronalazimo još u 1980-ima, a tada započeti proces kontinuirano se nastavio do danas. Osamdesetih u Jugoslaviji dominiraju politike koje promiču strukturne reforme radi zadovoljavanja uvjeta Međunarodnog monetarnog fonda (MMF) i Svjetske banke (SB), to jest kako bi se srezala domaća potrošnja te provelo refinanciranje duga. Ekonomske poteškoće u kojima su se nalazile federacija i njene sastavnice očitovale su se, među ostalim, i u povećanju troškova zdravstva, na koje je odlazio rastući dio BDP-a, a međunarodne institucije nastojale su zaustaviti taj trend. Izražen u postotku narodnog dohotka u Jugoslaviji, dio BDP-a koji je odlazio na zdravstvo u SR Hrvatskoj 1970. godine iznosio je 6.12 posto, a 1978. godine 6.78 posto. Nakon početka reformi koje su nametnule međunarodne institucije, već 1982. vidimo značajan pad tog udjela te SR Hrvatska za zdravstvo izdvaja samo 5 posto nacionalnog dohotka.[1]

Strukturne prilagodbe ili zdravlje za sve?

Nakon 1989. godine, MMF i SB ohrabruju središnje i istočnoeuropske zemlje u implementaciji zdravstvenih reformi. Iako se promjene koje se traže razlikuju od zemlje do zemlje te ovise o lokalnom kontekstu, dio željenih promjena koji je zajednički svima sastoji se od uvođenja tržišnih instrumenata, povećanja kompetitivnosti između pružatelja usluga (npr. bolnice, kućna njega), uvođenja dodatnog, dopunskog i privatnog osiguranja, promocije individualne brige za zdravlje itd. Namjera ovih reformi bila je reduciranje uloge države u procesu donošenja odluka koje se tiču slobodnog tržišta, a što je za zdravstvo u konačnici značilo približavanje tržišnom modelu funkcioniranja.

Otprilike u isto vrijeme, Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) oblikuje i predlaže strategije razvoja zdravstva koje su sasvim različite od onoga što dolazi iz sfere gospodarskog planiranja, to jest prijedloga MMF-a i SB-a. Počevši od 1978. godine, kada je održana konferencija u Alma Ati, u planiranju rada zdravstvenog sustava SZO počinje zagovarati cjelovitu primarnu zdravstvenu zaštitu dostupnu svima u sklopu pokreta promicanja zdravlja. Smjer koji je zauzela konvencija u Alma Ati nastavio se do kraja sedamdesetih i kroz osamdesete godine, prvenstveno kroz već spomenuti pokret promicanja zdravlja te nekolicinu programskih dokumenata: Lalondov izvještaj iz 1974. i Povelju iz Ottawe iz 1986. Lalondov izvještaj jedan je od prvih dokumenta neke Vlade – u ovom slučaju kanadske – koji traži povratak tradicionalnoj zdravstvenoj zaštiti radi poboljšanja zdravlja stanovništva, a identificira dva cilja: prevenciju zdravstvenih problema i promociju dobrog zdravlja. Povelja iz Ottawe je s druge strane odgovor na sve veća očekivanja da se ostvari novi globalni pokret javnog zdravstva te je u njoj definirana cjelokupna vizija takvog pokreta, uz napomenu da strategije i programi unapređenja zdravlja trebaju biti prilagođeni lokalnim potrebama i mogućnostima pojedinih zemalja.

Tendencija kojoj su naginjale te strategije, odnosno osmišljavanje cjelovitih zdravstvenih sustava utemeljenih na sudjelovanju zajednice, borila se s mjerama međunarodnih financijskih institucija do kraja osamdesetih, kada su politike usmjerene ka štednji i racionalizaciji ipak uzele prevagu, a zdravstveni sustavi u pogođenim zemljama počeli su se temeljiti na tržišnoj koncepciji zdravstvene zaštite. Takva se koncepcija provlačila na više ili manje diskretne načine, ovisno o postojećem kontekstu u pojedinim državama, pri čemu je slučaj Jugoslavije bio specifičan pogotovo zbog bogate tradicije na području sustava javnog zdravstva.

Štuke u ribnjaku, privatnici u zdravstvu

Do 1980-ih hrvatski zdravstveni sustav, kao i ostatak Jugoslavije, postigao je visoku razinu decentralizacije i bio je pod utjecajem radničkog samoupravljanja. Oba ova elementa rezultirala su integralnom, (barem formalno) široko dostupnom zdravstvenom zaštitom koja je bila karakteristična za socijalistički sustav, a prema modelu koji je uveo Andrija Štampar prije 2. svjetskog rata. Ovaj model zdravstvene zaštite odbacivao je privatni interes, a promicao kvalitativan pristup koji je uključivao javnozdravstvene kampanje, edukacije za cjelokupnu populaciju i naglašavanje uloge primarne zdravstvene zaštite, što je vodilo boljim zdravstvenim ishodima i zdravlju populacije.[2] Ipak, u skladu sa zahtjevima MMF-a i SB-a, Hrvatska već tada počinje uvoditi određene tržišne principe i vrijednosti u zdravstvo, što se može pratiti kroz promjene u terminologiji koja dominira zdravstvenim sustavom.

U terminološkom smislu, od tog se trenutka može vidjeti pomak od sustava koji je usmjeren na zdravlje kao pravo i potrebu prema sustavu koji je usmjeren isključivo prema uslugama dostupnim na tržištu. Promjena terminologije reflektirala je jezik korišten u dokumentima MMF-a i SB-a, a hrvatski kreatori politike počeli su oblikovati sustav prema normama slobodnog tržišta i u procesu su prilagodili terminologiju. Drugim riječima, ulazak termina iz ekonomije u sferu zdravstva počinje reflektirati tada dominantne neoliberalne politike. Paralelno terminološkom zaokretu, u praksi su se polako donosila rješenja usmjerena ka parcijalnoj privatizaciji sustava te rezanju već poznatih stavki – prevelikog broja radnika u sustavu, glomazne administracije i općenito neracionalne potrošnje oskudnih sredstava. Kao slikovita najava nadolazećih promjena može poslužiti citat Mladena Radkovića, pomoćnika predsjednika republičkog komiteta za zdravstvenu i socijalnu zaštitu SR Hrvatske početkom devedesetih godina:

Uvijek je u ribnjaku dobro imati štuku. Morat ćemo se, dakle, naučiti na konkurenciju, na kompeticiju, na to da opstaju bolji, brži i jeftiniji. Društveni sektor u sve to ulazi, istina, s previše zaposlenih, prevelikom administracijom, istrošenom opremom i golemim dugom, ali kako je već u proceduri izmjena zdravstvenog zakona koja bi omogućila i privatnom sektoru da participira u SIZ-u odnosno fondu zdravstvene zaštite, to je skora budućnost.[3]

Mediji su u relativno kratkom periodu prihvatili promjenu diskursa i fokusirali se na neracionalnu upotrebu resursa zdravstva, odnosno prevelike izdatke za stavke proračuna kao što su liječnici, medicinske sestre i oprema, umjesto na probleme organizacije i planiranja zdravstva, pitanja koja direktno utječu na dostupnost zdravstvenog sustava. Tako su elementarne sastavnice zdravstvenog sustava postale iracionalan trošak, mišljenje koje se održalo sve do danas – mjere države blagostanja odjednom su postale neodržive, medicinsko osoblje prepisivalo je previše lijekova i davalo previše bolovanja, a pacijenti nisu vodili dovoljno brige za vlastito zdravlje ili su prečesto posjećivali doktore. Promjena paradigme u potpunosti je potvrđena devedesetih, a već u ožujku 1990. najavljuju se nove promjene: uvođenje dodatnog, dopunskog osiguranja, individualna briga za zdravlje, uz već započetu racionalizaciju i štednju na ovom području. Tako je, recimo, Andrija Hebrang, koji je 1990. obnašao dužnost ministra zdravstva i socijalne zaštite te bio jedan od najvećih zagovaratelja privatizacije, u jednom intervju iz ovog perioda predložio da izdvajanje za zdravstvo ide iz osobnih dohodaka kako bi se „pučanstvo naučilo da zdravstvena usluga ima cijenu“, jer prošli sistem je proširio svijest o besplatnim zdravstvenim uslugama potpuno neopravdano. Hebrang se u kontekstu uvođenja različitih aspekata tržišta u zdravstvo osvrnuo i na ponašanje liječnika:

Dosad se jedan broj naših liječnika neposredno razmazio, budući da se nije trebao boriti za pacijente. Svatko je imao svoj krug bolesnika koji su na njega bili osuđeni. Pri tom nije bilo bitno kako liječnik radi. To ćemo izbjeći uvođenjem konkurencije, odnosno slobodnim izborom liječnika.[4]

Iako je rat usporio najavljene reforme[5], Hebrang u svom programskom tekstu ponovno najavljuje privatizaciju. Njegov tekst “Reorganization of the Croatian Health Care System” iz 1994. smatra se manifestom privatizacijskog procesa, jer se u njemu najavljuje sve što je uskoro uslijedilo: rezanje troškova uslijed dugova, kontrola neracionalnog izdavanja lijekova, definiranje vlasništva i modela upravljanja zdravstvenim ustanovama, uvođenje privatnog vlasništva i privatne prakse, privatizacija primarne zdravstvene zaštite itd.

Reforme i bolni rezovi

Kroz naredni period i provođenjem reformi, zdravlje je u Hrvatskoj postalo nešto što se može brendirati, upakirati, oglasiti, prodati, izabrati, nadograditi, platiti i komodificirati. Od 1990-ih do danas obavljeno je nekoliko ciklusa zdravstvenih reformi kroz koje se svaki put privatizirao novi segment zdravstva. Iako bi nominalno trebale biti kontinuiran i jedinstven proces koji gradualno dovodi do željenog cilja – u zdravstvu najčešće reorganizaciji sustava na korist korisnika – reforme zdravstvenog sustava su u RH najavljivane (i iznova pokretane) desetak puta. Nakon što su 1991. i 1993. udareni temelji privatnog sektora zdravstva, slične se politike nastavilo razvijati i 2000-ih, točnije 2006, 2008, 2014, 2015. te 2016. U svim slučajevima uvođeni su novi tržišni mehanizmi: primjerice, nije trebalo dugo vremena od promjene sistema da bi se uvelo dodatno i dopunsko zdravstveno osiguranje, uvedena je mogućnost privatne prakse u području zdravstva – što je u socijalističkom razdoblju bilo nemoguće osim na području stomatologije – a kroz koncesije se velikim dijelom privatizirala primarna zdravstvena zaštita.

Reforme koje su u zdravstvu provedene od početka devedesetih do danas prikazane su na drugim mjestima, s time da se njihovo iscrpljivanje ne nazire, kao uostalom ni postizanje onih rezultata kojima su formalno usmjerene. Naime, među glavnim ciljevima reformi nalaze se podizanje efikasnosti sustava, kako u financijskom tako i u zdravstvenom smislu, ojačavanje primarne zdravstvene zaštite, osnaživanje pacijenata za preuzimanje brige za vlastito zdravlje itd. U praksi, ništa od navedenoga nije ostvareno u preko dvadeset godina reformi: sustav je sve manje efikasan u oba pogleda (čemu svjedoče kako podaci službenih institucija, tako i jednostavno iskustvo korištenja zdravstvene zaštite), primarna zdravstvena zaštita je i dalje podzastupljena u odnosu na više razine zaštite, a od pacijenata je teško očekivati da će uspješno obavljati sve ono za što su prije skrbile ukinute (ili barem ograničene) javnozdravstvene službe poput školske i studentske te medicine rada.

Dolaskom bivšeg ministra Darija Nakića u nadležno ministarstvo[6], o nužnim promjenama u zdravstvu mainstream mediji pisali su mnogo više nego u proteklom razdoblju, ali ne zato što su ranije reforme u manjoj mjeri udarale na ono što je ostalo od ideala i mjera univerzalne zdravstvene zaštite, već samo zato što je ovom ministru – nakon što su njegovi prethodnici efikasno racionalizirali elemente zdravstvene zaštite koje je moguće ne primijetiti na prvi pogled – preostalo jedino da mjere štednje usmjeri na dijelove sustava koji su među korisnicima zaštite prepoznati kao iznimno važni. Tako se među spornim predloženim mjerama štednje našlo ukidanje “Programa 72 sata” za oboljele od raka, kao i najava naplate korištenja hitne pomoći za pacijente za čije se stanje ispostavi da nije hitno.

Kasko osiguranje za lakome korisnike

Ovo posljednje je logičan nastavak upornih pokušaja da se zadaci koje je nekada obavljao sustav na neki način autsorsaju na same pacijente. Podsjetimo, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) svojedobno je objavio Vodič za samopomoć, akutna i hitna stanja te bezreceptne lijekove, čime je htio potaknuti pacijente da umjesto pretjeranog korištenja hitne pomoći ili posjećivanja liječnika, optiraju za samostalno liječenje manjih zdravstvenih tegoba i komunikaciju s ambulantama telefonom. Pristupi koje su zauzeli Nakićevo ministarstvo i HZZO, međutim, podjednako su podbacili, odnosno niti prijetnja financijske penalizacije niti objavljivanje edukativne brošure nisu doveli do “odgovornijeg zdravstvenog ponašanja” pacijenata.

Razlog tomu leži u činjenici da nijedan od tih pokušaja – kao uostalom niti jedan pokušaj reforme zdravstva uopće – nije počivao na dugoročnom planiranju ili strategiji, već se radilo o nepovezanim vatrogasnim mjerama čiji se uspjeh teško mogao predvidjeti. Međutim, ono što je posebno zabrinjavajuće kod takvog svaljivanja odgovornosti na pojedinca jest da se pritom ne uzimaju u obzir realne okolnosti u kojima većina pacijenata danas živi. Odnosno, čini se kako provedene reforme koje su za cilj imale osvještavanje pacijenata o važnosti zdravog životnog stila jednostavno nisu uračunale kako zdrav život podrazumijeva određeni materijalni status, slično kao i korištenje zdravstvene zaštite u privatnom sektoru, kojeg primarni korisnici zdravstvenog sustava nemaju iz niza razloga – među ostalim zato što je ostatak institucija države blagostanja, ali i radnih mjesta, u istom periodu doživio sudbinu sličnu onoj zdravstvenog sustava.

Konačno, Nakić je u svom kratkom mandatu pokušao uvesti pojam nadstandarda u zdravstvo te je u siječnju 2016. usporedio zdravstveno osiguranje i kasko osiguranje za automobile, implicirajući valjda kako su pacijenti isto što i automobili, čime je konačno jasno potvrdio da uloga pacijenta više nije centralna u organizaciji zdravstvenog sustava, već da primat preuzima iznos sredstava koji se namjenjuje za njihovo liječenje te da će u budućnosti sve više dolaziti do izražaja korelacija platne sposobnosti pacijenta i kvaliteta zdravstvene zaštite kojoj može pristupiti. Moglo bi se reći da je to prva iskrena usporedba, odnosno izjava, koju je jedan ministar zdravstva dao od ranih dana Andrije Hebranga, koji je u već citiranom intervju zaključio:

Uz to, započeli smo i borbu za smanjenje prava osiguranika (...) Ali moralo se dirnuti i u to, jer je neophodno (bez obzira na strana iskustva) izjednačiti razinu doprinosa i prava osiguranika. Na ovakav korak smo se odlučili, jer ljudima više ne možemo obećavati brda i doline za malo novaca. Treba im jasno, glasno i istinito reći što mogu dobiti za ono što su platili.

Naravno, u praksi je ta poveznica već itekako došla do izražaja, npr. kroz vječite liste čekanja za neke postupke, a koje se mogu izbjeći ukoliko se isti plate u privatnoj sferi zdravstva. Isto tako, s obzirom na rezanje dijelova socijalnih servisa u regiji i u svijetu, ista tendencija nas ne može čuditi, ali ipak ostaje nešto jako uznemiravajuće u tome što se danas o zdravstvu govori skoro pa isključivo u ekonomskim terminima i iz pozicija ekonomskih institucija, bez da se uopće osvrne na to kako ono, u biti, danas funkcionira. Međutim, s obzirom na nedavne inicijative unutar sustava, kao što je na primjer ona specijalizanata koji se bore za pravedan Pravilnik o specijalizacijama, ali i sve većeg problema s emigracijom zdravstvenog kadra, čini se kako će se uskoro ipak početi razgovarati o nekim drugim dijelovima zdravstvenog sustava, a ne isključivo o tome koliko se na njemu može uštedjeti.

[1]Budak, Antun; Lang, Slobodan, Zdravstvena zaštita i njeno financiranje u SR Hrvatskoj. Praxis Medici, Vol. XVII, br. 1, 1986., 58.

[2]O važnosti ovako kvalitetno ustrojenog zdravstevnog sustava piše Dugac, Ž., Kako biti čist i zdrav - Zdravstveno prosvjećivanje u međuratnoj Hrvatskoj, Srednja Europa, 2010.

[3]Intervju u Radničkim novinama od 12.3.1990.

[4]Intervju u listu Sindikalna javnost od 1.1.1991.

[5]Za vrijeme rata zdravstveni je sustav bio orijentiran skoro pa isključivo na ratnu medicinu, zbog čega se zamišljene reforme tada nisu mogle provesti - što je spriječilo privatizaciju big bang tipa, koja je u drugim državama dovela do potpunog urušavanja javnog sustava zdravstva. Ipak, važno je napomenuti kako ovaj period nije pokriven postojećim istraživanjima, zbog čega se ne može u potpunosti isključiti da su važni koraci ka privatizaciji povučeni i prije 1993.

[6]Nekada Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, a recentnije Ministarstvo zdravlja i Ministarstvo zdravstva.

Članak je nastao uz podršku Rosa Luxemburg Stiftunga SEE.

Izvor naslovne fotografije: Wikimedia Commons/Flickr/PRM
Tekst napisale: