Prijedlogom Zakona o zdravstvenoj zaštiti, koji je krajem lipnja Vlada uputila u saborsku proceduru, potiče se daljnji proces komercijalizacije i privatizacije javnog zdravstvenog sustava, započet početkom devedesetih godina prošlog stoljeća. Pročitajte razgovor s Anom Vračar, članicom BRID-ove istraživačke grupe za zdravstvo, o važnosti demokratizacije upravljanja zdravstvenim sustavom i urušavanju modela socijalne medicine, te posljedicama koje uvođenje koncesija u sustav primarne zdravstvene zaštite, pogoršanje radnih uvjeta u zdravstvenom sustavu i promišljanje istog izvan šireg socioekonomskog konteksta ima na stabilnost i kvalitetu javne zdravstvene zaštite. Intervju je originalno objavljen na portalu Slobodni Filozofski.
Zašto je važno uključiti javnost u oblikovanje zdravstvenih politika i upravljanje zdravstvenim sustavom? Na koji način demokratizirati upravljanje sustavom javnog zdravstva?
Educiranje javnosti o ustroju i funkcioniranju javnog zdravstvenog sustava početna je točka za njegovu demokratizaciju, no već gotovo tri desetljeća upravo na tom polju postignut je najmanji napredak. Većina ljudi ne zna kako je zdravstveni sustav ustrojen, a nije upoznata niti s posljedicama reformi koje su do sada provedene. Informiranje javnosti o osnovama funkcioniranja zdravstvenog sustava, kao i uključivanje zdravstvenih radnika/ica u taj proces, potaknulo bi participaciju građana/ki u radu udruga pacijenata i strukovnih organizacija poput sindikata i komora, te u radu nadzornih odbora različitih institucija, u slučajevima gdje zakon to predviđa.
Velik dio javnosti danas nema pristup strukturiranom uvidu u načine na koji javnozdravstveni sustav funkcionira, nego se informira isključivo putem mainstream medija u kojima dominiraju poruke o dugovima, nužnosti rezanja troškova i privatizaciji zdravstva. U takvoj se situaciji samo izuzetno malena skupina stručnjaka/inja osjeća pozvano uključiti u procese planiranja zdravstvene zaštite na svim razinama. No, uspješna organizacija zdravstvene zaštite nije uvjetovana samo stručnim znanjem i tehničkom izvedbom. Upravo suprotno, zdravstvena je zaštita tema koja se isprepliće s mnoštvom različitih područja – radnim zakonodavstvom, stanovanjem, prehranom, okolišem, obrazovanjem – i zato je treba razmatrati iz različitih perspektiva.
Važno je u raspravu o zdravstvenoj zaštiti uključiti što veći broj ljudi, što znači da javnost treba upoznati s osnovnim pojmovima iz područja javnozdravstvene zaštite. Na tom se polju u posljednje vrijeme radi intenzivnije nego prethodnih godina te je, primjerice, Centar za mirovne studije prošle godine objavio izvještaj „Pristup zdravstvenim uslugama u Hrvatskoj“, na Školi narodnog zdravlja „Andrija Štampar“ u Zagrebu redovito se održavaju razgovori studenata/ica medicine i drugih zainteresiranih, čiji je cilj promišljanje funkcije zdravstvenog sustava iz šire perspektive, a unutar BRID-a formiran je istraživački tim koji se bavi prikupljanjem i analiziranjem podataka o transformaciji javnozdravstvenog sustava od osamdesetih godina nadalje, pri čemu se rezultati istraživanja prezentiraju široj javnosti kroz tekstove i radionice. Cilj je ovih aktivnosti ostvarivanje više razine participacije javnosti u oblikovanju i upravljanju javnim zdravstvenim sustavom.
Zašto je postojanje kvalitetnog i dostupnog sustav javnog zdravstva važno za zajednicu? Kako ocjenjujete stanje sustava javnog zdravstva u Hrvatskoj nakon tri desetljeća različitih „reformi“?
Zdravstveni je sustav temelj za bilo kakvu društvenu nadgradnju, a dobro funkcioniranje javnozdravstvenog sustava preduvjet je za kvalitetni život cjelokupne zajednice. Pritom ne mislim samo na reprodukciju zdrave radne snage, što je argument koji se sve češće koristi u raspravama o važnosti javnog zdravstva, nego i na činjenicu da život zajednice ne možemo kvalitetno organizirati ako ne postoji funkcionalno i dostupno javno zdravstvo.
Zdravstveni sustav ima posebnu važnost kada su u pitanju prava specifičnih grupa stanovništva kao što su nezaposleni, žene, starije osobe, djeca itd., koje bez kvalitetnog i dostupnog javnog zdravstva vrlo teško mogu ostvariti svoja osnovna prava i potrebe. Međutim, danas je čak i ta osnovna misao javnozdravstvenog sustava dovedena u pitanje, kao što je vidljivo iz javnih nastupa predstavnika poslodavaca i srodnih interesnih skupina. Na primjer, Dragutin Ranogajec, predsjednik Hrvatske obrtničke komore, nedavno je predložio da se nezaposlenim osobama koje odbiju ponuđeni posao ukine zdravstveno osiguranje. Realizacija takvog prijedloga značila bi da će radnici/ice biti prisiljeni prihvatiti slabo plaćene poslove i loše uvjete rada pod prijetnjom gubitka pristupa zdravstvenoj zaštiti.
Zdravstveni je sustav trenutno prilično devastiran. Jedan od najvećih problema s kojim se suočava manjak je organizacije na svim razinama. Informacije koje su najčešće prisutne u javnosti – da bolnice generiraju dug, da određene razine zdravstvene zaštite svoju funkciju ne obavljaju dovoljno dobro, da su liste čekanja preduge, da nema dovoljno liječnika/ica i medicinskih sestara/tehničara itd. – velikim su dijelom posljedica lošeg planiranja unutar zdravstvenog sustava. U kombinaciji s eksplicitnim privatizacijskim tendencijama, manjkava organizacija u velikoj je mjeri doprinijela da se o javnom zdravstvu trenutno govori kao o tromom, birokratiziranom sustavu koji nije u stanju odgovoriti na potrebe stanovništva.
Čak i ako ne propitujemo pozadinu provođenja reformi od kasnih osamdesetih nadalje – je li se radilo o pokušaju modernizacije zdravstvenog sustava, što se najčešće moglo čuti od tadašnjih dužnosnika/ica; provođenju „mjera štednje“ pod pritiskom međunarodnih financijskih institucija, poput Svjetske banke i Međunarodnog monetarnog fonda; ili podilaženju skupinama u čijem je interesu uvođenje privatnih modela zdravstvene zaštite – možemo zaključiti da je sam način provođenja reformi u velikoj mjeri bio stihijski. Ocjene općeg stanja zdravstvenog sustava, ali i „potreba“ za uvođenjem konkretnih intervencija, nisu bile utemeljene na kvantitativnim i kvalitativnim pokazateljima – čak i djelomična privatizacija zdravstvene zaštite u stvarnosti bi dovela do sasvim suprotnih rezultata od onih koje se nominalno željelo postići. Pokazuju to i iskustva država koje pružanje zdravstvene zaštite od samog početka temelje na privatnim pružateljima skrbi, poput SAD-a, kao i onih koje su takav model parcijalno implementirale tek nedavno, kao što je to slučaj s Velikom Britanijom.
Kada je započeo proces privatizacije hrvatskog javnog zdravstva i koji su se argumenti najčešće koristili za njegovu legitimaciju?
Postupak privatizacije javnog zdravstva u Hrvatskoj je započeo početkom 90-ih godina prošlog stoljeća, ali tendencije su postojale i ranije. Tijekom 80-ih godina javljaju se pritisci Svjetske banke i drugih međunarodnih financijskih institucija, koje promoviraju pakete reformi u zamjenu za kredite. Kada govorimo o zdravstvu, pogotovo zdravstvu u socijalističkim državama, sadržaj tih paketa odnosio se prvenstveno na decentralizaciju sustava, koja je trebala olakšati njegovu privatizaciju. Tijekom ovog perioda dolazi i do zamjetnog terminološkog pomaka pa je, primjerice, raniji narativ, koji se naslanjao na ideju javne zdravstvene zaštite, dostupne i sveobuhvatne, odgovorno organizirane i financirane od strane države, zamijenjen ekonomskim diskursom o nužnosti „racionalizacije“ i „mjera štednje“.
Tijekom 90-ih, kada jača proces liberalizacije tržišta, promjene koje su u području javnog zdravstva postojale samo u naznakama počinju se i realizirati. Posljedice tih procesa danas su najvidljivije u području primarne zdravstvene zaštite, koja je djelomično privatizirana ranih 90-ih uvođenjem koncesija, čime je dijelu liječnika/ica, do tada radnicima/icama domova zdravlja, omogućeno da postanu samostalni pružatelji/ice zdravstvene zaštite, uz zadovoljavanje minimalnih kriterija propisanih od strane županije i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Privatni oblici vlasništva uvedeni su i na drugim razinama zdravstvene zaštite, što je vidljivo iz nevelikog, ali ipak prisutnog broja privatnih poliklinika i bolnica. Ipak, primarna zdravstvena zaštita najzanimljiviji je primjer promjene paradigme – radi se o prvom kontaktu pacijenata/ica sa zdravstvenim sustavom, a danas čak 70 posto liječnica i liječnika obiteljske medicine radi u koncesiji.
Kako se privatizacija zdravstva na primarnoj razini zdravstvene zaštite odrazila na kvalitetu zdravstvenih usluga, odnos liječnika/ice i pacijenta/ice te radne uvjete medicinskog osoblja?
Djelomična privatizacija primarne zdravstvene zaštite jedna je od prvih promjena uvedenih u sustav zdravstva devedesetih godina. Današnji model koncesija razvijao se u nekoliko faza, koje karakteriziraju različiti oblici plaćanja koncesionara. On u tehničkom smislu predstavlja ugovorni odnos liječnika/ice na primarnoj razini zdravstvene zaštite, npr. liječnika/ice obiteljske medicine, pedijatra/ice, ginekologa/inje, koji sklapaju ugovor sa županijama kao organizatorima primarne zdravstvene zaštite na njihovom području, te s HZZO-om. Temeljem prikupljenih pokazatelja, koje koncesionari mjesečno isporučuju HZZO-u, koncesionarima se isplaćuje obavljanje određenog dijela zdravstvene zaštite. U počecima privatizacije primarne zdravstvene zaštite, iznos koji se isplaćivao liječnicima/icama ovisio je o broju upisanih korisnika/ica (sustav glavarine), što znači da je liječnicima/icama bilo u financijskom interesu gomilati što veći broj pacijenata/ica. Kada se uvidjelo da takav pristup može uzrokovati ozbiljne probleme unutar zdravstvenog sustava, krenulo se u dorade. Trenutno je financiranje primarne zdravstvene zaštite uređeno tako da se pružatelji zdravstvene zaštite plaćaju po kombiniranim stavkama: dijagnostičko-terapijskim postupcima, naknadi za standardni tim i hladni pogon te glavarinom. Povrh toga, koncesionari u obiteljskoj medicini mogu ostvariti dodatne prihode ako sudjeluju u provedbi preventivnih programa koji su ugovoreni s domovima zdravlja.
Do narušavanja povjerenja između pacijenta/ice i liječnika/ice na razini primarne zdravstvene zaštite dolazi iz više razloga. U posljednje se vrijeme iz raznih izvora, uključujući udrugâ pacijenata, moglo čuti kako je pacijentima/icama zapravo svejedno jesu li im liječnici/ice koncesionari/ke ili zaposlenici/ice domova zdravlja, sve dok je kvaliteta skrbi jednaka. No, prijelaz na sustav koncesija nije značio samo promjenu broja računa na koji se uplaćuju sredstva za pružanje zdravstvene skrbi, već i promjenu cijelog koncepta zdravstva – još donedavno nije bilo prihvatljivo, a kamoli samorazumljivo, da zdravstvena skrb de facto ovisi o dobroj volji medicinskih radnika/ica. U trenutnoj situaciji, u kojoj je zdravstveni sustav pod velikim pritiskom nedovoljnog broja kadrova, skrb koja se pruža ovisi o spremnosti medicinskih radnika/ica da odrade više posla od predviđenoga, što zamagljuje granicu između rada za dobrobit pacijenata/ica i želje za stjecanjem profita. Model koncesioniranja imao je za cilj uvesti nas u sustav primarne zdravstvene zaštite koji će u potpunosti počivati na privatnim ordinacijama, što bi u velikoj mjeri utjecalo i na kvalitetu pružene zaštite. U kontekstu dostupnih sredstava za javno zdravstvo te potreba stanovništva, ne samo da je važnije, nego dugoročno ima i mnogo više smisla ulagati u javni sustav, a ne ga na ovaj način podrivati.
Promjene koje su uvedene djelomičnom privatizacijom primarne zdravstvene zaštite opipljive su, primjerice, i u narušavanju radnih i međuljudskih odnosa unutar koncesionarskih zdravstvenih timova. Institucija javnog doma zdravlja podrazumijeva da su svi njezini radnici/ice ujedno i zaposlenici/ice te ustanove. U takvom je radnom kolektivu jednostavnije adresirati razlike u moći između različitih zdravstvenih struka, a sindikati mogu mnogo lakše djelovati nego u koncesioniranim ambulantama, gdje tim sačinjavaju medicinska sestra/tehničar i liječnik/ica. Njihov odnos sveden je na odnos radnika/ice i poslodavca/ke, što u praksi znači da o dobroj volji liječnika/ice ovisi kako će izgledati radni dan i radni proces. Tome treba pridodati da je rad medicinskih sestara i tehničara često manje cijenjen od rada liječnika/ica, što je poražavajuće, s obzirom na razinu odgovornosti i količinu rada koju svakodnevno obavljaju. Također, sestrinski kadar većinom čine žene, što otvara pitanje feminizacije pojedinih zanimanja i rodne neravnopravnosti na radnom mjestu.
Kakva je politička, društvena i povijesna pozadina organiziranja primarne razine javne zdravstvene zaštite? Kakva je danas uloga socijalne medicine unutar javnozdravstvenog sustava i društva općenito?
Razvoj primarne zdravstvene zaštite u bliskoj je vezi s idejom socijalne medicine, koju je još između dva rata počeo razvijati Andrija Štampar, te pokretom zdravlja za sve, koji se javlja u diskursu međunarodne zajednice krajem sedamdesetih godina kroz rad Svjetske zdravstvene organizacije, posebno u Deklaraciji iz Alma Ate. Primarna zdravstvena zaštita prvi je kontakt pacijenta/ice sa zdravstvenim sustavom, a u Hrvatskoj se još uvijek formalno temelji na modelu koji je ponudila štamparovska socijalna medicina – direktni kontakt i poznavanje liječnika/ice i pacijenta/ice, prevencija utemeljena na dugoročnom praćenju općeg zdravstvenog stanja pacijenta/ice, rad medicinskih radnika/ica ne samo unutar institucije, nego i u zajednici, te prepoznavanje i adresiranje socijalnih odrednica zdravlja.
Prepoznavanje isprepletenosti nečijeg zdravstvenog stanja i socioekonomske situacije jedan od najvažnijih doprinosa obaju ovih pokreta društvenim pokretima za zdravlje. Dok je još bio u ranim fazama razvoja, štamparovski pokret socijalne medicine razvijao je model rada na terenu, u kućama i stanovima pacijenata/ica. Kao što se vidi iz literature koja obrađuje temu javnog zdravstva u međuratnom periodu, primjerice iz knjiga Željka Dugca Protiv bolesti i neznanja (2005) i O sestrama, siromašnima i bolesnima (2015), utjecaj koji su stambeni i radni uvjeti te neadekvatna prehrana imali po zdravlje velikog dijela stanovništva bio je ogroman. Spremnost štamparovskog pokreta da se bavi i socijalnom dimenzijom zdravstvenih problema omogućila je da se progovori o velikoj nejednakosti u društvu, ali i krene raditi na konkretnim promjenama, točnije, izgradnji javnog zdravstvenog sustava koji će štititi sve pacijente/ice, neovisno o njihovu socioekonomskom statusu.
Zdravstveni radnici/ice iz pokreta socijalne medicine radili su i u gradovima i na selu, za razliku od drugih liječnika tog doba, čije su se privatne ordinacije većinom nalazile u urbanim sredinama i čije su usluge bile dostupne samo bogatijim slojevima društva. Okretanje deprivilegiranim društvenim skupinama i zagovaranje socijaliziranog zdravstvenog sustava predstavlja političku odluku koju nije bilo lako obraniti i provesti u djelo – Andrija Štampar je unutar liječničke zajednice naišao na veliko neodobravanje zbog zagovaranja modela medicine koji će dostupnost zdravstvene zaštitite odijeliti od stvaranja profita.
Rasprave koje su štamparovci vodili s ostatkom medicinske zajednice uvelike se poklapaju s onima koje danas odjekuju u kontekstu najavljenih promjena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, samo što je smjer koji većina liječničkih organizacija zagovara dijametralno suprotan onome kojim se htjelo krenuti u vrijeme razvoja modela socijalne medicine. Hrvatska liječnička komora otvoreno govori o sebi kao zaštitnici staleških pitanja liječnika, Koordinacija hrvatske obiteljske medicine (KoHom), kao što je vidljivo iz štrajkačkih zahtjeva upućenih Ministarstvu zdravstva povodom novog Prijedloga Zakona o primarnoj zaštiti, rješenje problema organizacije zdravstva vidi u prelasku na sustav pojedinačnih pružatelja zdravstvene zaštite u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, dok suprotna struja unutar liječničke zajednice skoro pa da i ne postoji.
Ako ostaci temeljnih ideja modela socijalne medicine još postoje u nekom dijelu zdravstvenog sustava, to je patronažna služba. Patronažne sestre još uvijek rade na terenu i mogu pratiti kako rastuća nejednakost utječe na zdravlje pacijenata/ica. No i patronažna je služba nakon devedesetih ostala bez nadležnosti nad nekim aspektima skrbi, prvenstveno kurativnim, koje su prebačene na službe u privatnom sektoru, primjerice na službe koje obavljaju njegu u kući. Ta promjena nije beznačajna kada govorimo o kontinuitetu odnosa medicinskih radnika/ica i pacijenata/ica, jer sada pacijenti/ice komuniciraju s više zdravstvenih radnika/ica u svojim domovima, ovisno o zdravstvenim potrebama, što narušava kvalitetu izgrađenog povjerenja. Unatoč tome, patronažne sestre i dalje imaju važnu ulogu u zajednici i zdravstvenom sustavu.
Što neprovođenje kvalitetnih i dugoročnih preventivno-edukativnih zdravstvenih programa, koji predstavljaju temeljni segment primarne zdravstvene zaštite, znači za zdravlje cjelokupne zajednice?
Slično kao i s primarnom zdravstvenom zaštitom, možemo reći da se koncept preventivne zaštite u zdravstvu u potpunosti promijenio. Nesrazmjer između financiranja preventivnih programa i kurativnih dijelova sustava (u korist kurativnih programa) je velik pa teško možemo govoriti o kvalitetnim i efikasnim preventivnim programima. Postoje razni nacionalni programi prevencije usmjereni na sprečavanje bolesti i ranu dijagnostiku kada su u pitanju, primjerice, rak dojke ili rak debelog crijeva, ali oni nisu polučili zadovoljavajuće rezultate. Primjerice, prva faza preventivne kampanje protiv raka debelog crijeva poprilično je podbacila, djelomično i zato što nije ukazala na povezanost primarne zdravstvene zaštite i zavoda za javno zdravstvo kao nadležne za ovaj dio prevencije (građani/ke su kontaktirani putem pošte, a ne ordinacija obiteljske medicine, što bi im omogućilo da u direktnom kontaktu s liječnicima/icama primarne zdravstvene zaštite razjasne sve nedoumice).
Nedostatak koordinacije različitih službi te izostanak strategije dugoročnog informiranja i educiranja javnosti o pojedinim zdravstvenim problemima predstavlja važan problem kad govorimo o preventivnoj zaštiti, no treba spomenuti i nedostatak kapaciteta za provođenje onih dijelova preventivne zaštite s čijom je važnošću javnost već upoznata. Primjerice, većina je žena upoznata s važnošću odlaska na ginekološki pregled jednom godišnje, no sve je teže naručiti se na redovni pregled u roku kraćem od 6 mjeseci. Pojedine ginekološke ordinacije, primjerice, u Rijeci i Zagrebu, toliko su opterećene da pacijentice na pregled moraju čekati godinu i više dana. U takvim uvjetima teško možemo govoriti o preventivnoj zaštiti, barem ne za one pacijentice koje si ne mogu priuštiti odlazak u privatne ordinacije.
Problem predstavlja i nedostatak promišljanja šireg društvenog konteksta i socioekonomske situacije, a najbolja ilustracija su promotivne kampanje i akcije vezane uz tzv. zdrave životne stilove. Važnost uravnotežene prehrane i redovne fizičke aktivnosti već su godinama predmet javnih kampanja na različitim razinama, no bez značajnijih rezultata. Problem je što se odgovornost (ili krivica, kako hoćete) za, primjerice, visoke stope prekomjerne tjelesne težine i kroničnih nezaraznih bolesti prebacuju na pacijente/ice, dok se zaboravlja da su naši svakodnevni „izbori“ uvjetovani faktorima koji ne ovise samo o snazi volje nekog pojedinca ili pojedinke, već o puno širem kontekstu. Tzv. zdrava prehrana skuplja je i manje dostupna onom dijelu stanovništva koji nema redovita i/ili dovoljno visoka primanja – dakle, većini. Isto vrijedi i za posebnu prehranu koja je potrebna nekim skupinama pacijenata/ica. Sportske aktivnosti, posebice one za djecu, velikim su dijelom komercijalizirane, a javna sportska infrastruktura postoji tek u jako rijetkim slučajevima. Kampanja koja za cilj ima informiranje o važnosti tzv. zdravog života ne može biti učinkovita ako na različite načine nije podržana drugim javnim politikama kako bi se stvorili preduvjeti za povećanu tjelesnu aktivnost (primjerice, izgradnjom javne sportske infrastrukture, ali i slobodnim vremenom za posvećivanje sportskim aktivnostima) i zdravije prehrambene navike.
Treba spomenuti da postoje i drugačije preventivne i zdravstveno-edukativne aktivnosti, koje na lokalnoj razini pokušavaju prevladati navedene probleme. Na primjer, savjetovalište za kronične bolesti Doma zdravlja u Karlovcu u jednom je periodu pacijentima/icama i njihovim obiteljima omogućavalo informiranje i educiranje o različitim zdravstvenim stanjima s ciljem lakšeg života s određenom kroničnom bolešću ili drugim zdravstvenim problemom. Nažalost, takvi pozitivni primjeri nerijetko ovise o angažmanu pojedinih zdravstvenih radnika/ica te nisu podržani od strane sustava (primjerice, ovaj konkretan model zaživio je zahvaljujući trudu i radu voditeljice lokalne patronažne službe).
Kako se specifični problemi zdravstvenog sustava i komodifikacija pojedinih usluga, primjerice, pobačaja, reflektiraju na zaštitu reproduktivnog zdravlja žena?
Kao što sam već spomenula, sustav primarne zdravstvene zaštite ženama trenutno ne omogućava ispunjavanje preporučene kvote od jednog ginekološkog pregleda godišnje, čime se gubi na kvaliteti zdravstvene preventive, kao i praćenja promjene općenitog zdravstvenog stanja pacijentica koje omogućava liječniku/ici da prevenira bolesti povezane s reproduktivnim zdravljem žena.
Osim toga, generalna je tendencija mladih liječnika/ica da preferiraju rad u bolnici nad radom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Radi se o trendu koji je prisutan u većini zdravstvenih sustava, jer bolnički specijalisti u pravilu uživaju veći društveni ugled od liječnika/ica u sustavu primarne zdravstvene zaštite. U Hrvatskoj je taj odabir vezan i uz uvjete rada, jer iako je rad u bolnici izuzetno intenzivan, uvjeti rada na polju primarne ginekologije trenutno su do te mjere erodirali (zbog nepopunjenosti mreže, manjka stručnog kadra, velikog broja pacijentica i loših materijalnih uvjeta) da se malo tko odlučuje postati liječnik/ica u sustavu primarne zdravstvene zaštite.
Vjerojatno je najbolja ilustracija negativnih promjena koje su se dogodile u području javnog zdravstva vezano uz zaštitu reproduktivnih prava žena, nejednaka mogućnost pristupa postupku pobačaja u različitim gradovima i regijama. Visoke cijene pobačaja i sve veći broj liječnika/ica koji u javnim bolnicama koriste institut priziva savjesti, onemogućio je pristup ovoj legalnoj zdravstvenoj usluzi velikom broju deprivilegiranih žena, pogotovo onima koje žive u manje razvijenim sredinama. Tome treba nadodati kako je otvaranje privatnih ginekoloških ordinacija i poliklinika također doprinijelo smanjenju dostupnosti pobačaja na zahtjev u okviru javnog zdravstvenog sustava, jer dio liječnika/ica, koji se u bolnicama koriste institutom priziva savjesti, nema problem s njegovim provođenjem u privatnim ordinacijama, kao što je u petom broju časopisa RAD. opisala Ivana Knežević.
Kako se proces privatizacije zdravstvenog sustava odrazio na radnička prava medicinskog i nemedicinskog osoblja te što prekarizacija radnih odnosa dugoročno znači za kvalitetu i stabilnost javnog zdravstvenog sustava?
Osim opisanih problema koji su nastali kada se primarna zdravstvena zaštita atomizirala djelomičnom privatizacijom, u ovom su sektoru prisutni i problemi s kojima se sindikati bore u drugim javnim službama. Premda postoji kolektivni ugovor za zdravstvo, postavlja se pitanje koliko se njegova primjena poštuje u koncesioniranim ordinacijama. Iako se prava iz granskog kolektivnog ugovora formalno odnose na sve radnice i radnike u javnom sektoru zdravstva, sindikati se u praksi susreću s određenim odstupanjima, što je vidljivo i iz nekih njihovih preliminarnih istraživanja. Također, treba uzeti u obzir da je organiziranje radnica i radnika na tako velikom broju radnih lokaliteta puno zahtjevnije nego kada su zaposleni unutar iste institucije.
Kada govorimo o nezdravstvenim radnicima/icama, oni su još sporadičnije organizirani, kako zbog činjenice što su sindikati u zdravstvu organizirani većinom na bazi struke, tako i zbog toga što outsourcing u pravilu kreće upravo od službi podrške kao što su službe čišćenja i održavanja, pripremanja hrane itd. Od tri najvidljivija sindikata u zdravstvu (Hrvatskog strukovnog sindikata medicinskih sestara – medicinskih tehničara, Samostalnog sindikata zdravstva i socijalne skrbi Hrvatske i Hrvatskog liječničkog sindikata) samo SSZSSH organizira nezdravstveno osoblje, što se naravno reflektira i na njihovu poziciju i prava unutar sustava. Svemu tome valja pridodati i generalnu situaciju u kojoj se sindikati nalaze, a koja je obilježena velikom fragmentiranošću, padom broja članova itd.
Također, na razini organizacije sustava postoji očigledna nevoljkost da se radnicima/icama u zdravstvu osiguraju bolji uvjeti rada, bilo kroz zapošljavanje radi rasterećivanja postojećih struktura, bilo kroz osiguravanje boljih materijalnih uvjeta. Ako pojedinci unutar zdravstvenog sustava i imaju natprosječno visoke plaće, one su u većini slučajeva rezultat velikog broja prekovremenih sati. Tako, primjerice, liječnici/ice zaposleni u kliničkim bolničkim centrima, koji su zbog nedostatka osoblja prisiljeni odrađivati veliki broj prekovremenih sati, u pravilu imaju i veća primanja. U sličnu su situaciju dovedene i medicinske sestre i tehničari, no u njihovom slučaju bolnice nemaju praksu plaćati prekovremene sate, već dodjeljivati slobodne dane – koji se ne mogu koristiti jer nema dovoljno osoblja za nesmetano funkcioniranje sustava. Ovakva praksa nije problematična samo zato što očito postoje velike razlike u vrednovanju rada pojedinih struka, već i zato što je dugoročno neodrživa. Adekvatan odgovor na postojeću razinu radne preopterećenosti u zdravstvu jest obrazovanje i zapošljavanje novih radnika/ica svih struka, uz prethodnu evaluaciju potreba, a ne maskiranje očitih problema jednokratnim isplatama. O tome da je neadresiranje pitanja kadrova izuzetno problematično svjedoče i nedavni primjeri gdje su liječnici/ice kojima nisu isplaćeni prekovremeni sati, sudskim tužbama počeli naplaćivati zaostatke.
Na Medicinskom fakultetu u Zagrebu je 2002. godine izrađena studija o Demografskim i izobrazbenim značajkama liječnika zaposlenih u sustavu zdravstva Hrvatske u kojoj se predviđa manjak velikog broja liječnika/ica u zdravstvenom sustavu do 2026. godine, prvenstveno zbog njihova odlaska u mirovinu, a bez istovremenog poduzimanja potrebnih koraka za pravovremeno osiguranje nove radne snage. Mediji često senzacionalistički pišu o odlasku liječnika/ica iz Hrvatske, no, iako je istina da liječnici/ice odlaze u sve većem broju, odlaze i medicinske sestre/tehničari, fizioterapeuti/inje i mnogi drugi medicinski radnici/ice koji su isto tako važni za funkcioniranje sustava. Važno je napomenuti kako njihova migracija nije uzrokovana samo nezadovoljstvom zbog premalih plaća, već i razočaranjem načinom na koji sustav funkcionira. Manjak kadrovskog planiranja prisutan je na svim razinama i samo je pitanje kada će se manjak radne snage početi reflektirati na zdravlje populacije.
Kakva je uloga sindikata u borbi protiv privatizacije javnog zdravstva? Koji dijelovi društva su trenutno angažirani u borbi za kvalitetno, dostupno i besplatno javno zdravstvo?
Sindikati koji djeluju unutar javnozdravstvenog sustava s jedne su strane suočeni s opadanjem broja članova/ica, dok im s druge strane postaje sve teže postojeće članstvo uključiti u sindikalne aktivnosti, jer zdravstveni radnici/ice mnogo vremena provode na radnom mjestu zbog manjka radne snage. Sindikati koji djeluju u zdravstvu koriste sredstva za borbu koja su im trenutno na raspolaganju, prvenstveno institut kolektivnog pregovaranja. Mislim da su svjesni kako kolektivno pregovaranje ne može dugoročno sanirati situaciju, no djeluju u uvjerenju da od njega ne treba odustati u trenutnim okolnostima radi zaštite članova/ica. S obzirom na veličinu područja i broj stanovništva koje pokrivaju, broj sindikata koji djeluje unutar hrvatskog javnozdravstvenog sustava zapravo je velik – aktivno je njih tridesetak. Sadržaj njihovog rada ovisi o članovima/ica na terenu, ali i o specifičnostima sindikata; ako su neki sindikati veći i imaju više resursa, imat će veći broj aktivnosti i bit će vidljiviji pa će se profilirati kao adresat za specifična pitanja unutar zdravstvenog sustava. Najbolji primjer su ranije spomenuti Samostalni sindikat zdravstva i socijalne skrbi te Hrvatski strukovni sindikat medicinskih sestara – medicinskih tehničara kao najbrojniji sindikati u sektoru zdravstva. Oni sudjeluju u kolektivnim pregovorima kao granski sindikati, a istovremeno su uključeni u rad središnjica čiji su članovi, tako da su u javnosti puno prepoznatljiviji od manjih sindikata u zdravstvu.
Nažalost, osim medijskog istupanja i zagovaranja možemo govoriti o jako malom broju poduzetih sindikalnih akcija unutar zdravstva. To se prvenstveno odnosi na štrajkove, koji su u zdravstvu opterećeni određenom vrijednosnom prtljagom. Često se govori da zdravstveni radnici/ice ne smiju štrajkati, jer štrajkovi u zdravstvu štete pacijentima/icama, zbog čega je zdravstveno radništvo manje sklono štrajku kao metodi radničke borbe, vjerujući da će naići na osudu javnosti. No, postoje uspješni primjeri štrajkova iz inozemstva koji pokazuju suprotno. Štrajkovi koji su organizirani, primjerice, u Velikoj Britaniji, Njemačkoj i Americi, dokaz su da se štrajk u zdravstvu može jako dobro organizirati bez posljedica na zdravlje pacijenata/ica, a sa željenim efektom na poslodavce. Usporavanjem radnog procesa i opstruiranjem rada nekih elemenata sustava koji nisu ključni za sigurnost i zdravlje pacijenta/ica, štrajkovi mogu postati efikasan alat pomoću kojeg se mogu izboriti promjene, bilo da se radi o privatnom vlasniku ili državi. Nažalost, dokaz za to je i posljednji „bijeli štrajk“ koji su organizirali liječnici/ice obiteljske medicine vezano uz donošenje novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti i to ne s ciljem zagovaranja očuvanja modela solidarnog javnog zdravstva, nego daljnje privatizacije primarne zdravstvene zaštite.
U borbi za javno zdravstvo u Hrvatskoj trenutno sudjeluju različite inicijative, ali ne djeluju organizirano. Prepoznajući potrebu za detaljnom analizom i dugoročnim pristupom organiziranja, udruge civilnog društva poput Baze za radničku inicijativu i Centra za mirovne studije osmislile su i provode istraživanja koja se tiču javnih dobara i socijalnih servisa, pod koje potpada i javno zdravstvo. Očigledna je i volja različitih civilnih udruga da se aktiviraju u slučaju najave privatizacije dijela zdravstvenog sustava organizacijom ad hoc akcija, kao što je to slučaj svaki puta kada se najavi podizanje cijene dopunskog osiguranja. Takve situacije mobilizirajuće su ne samo za sindikate i udruge pacijenata, nego i druge organizacije civilnog društva i širu javnost, jer i minimalne promjene na ovom polju mogu znatno olakšati ili zagorčati život velikom dijelu stanovništva.
Nažalost, trenutno izostaje sustavno bavljenje pitanjem javnog zdravstva koje bi uključivalo suradnju različitih organizacija. Postoji volja raznih organizacija da se povežu oko ove teme i da dosadašnju kratkoročnu suradnju pretvore u dugotrajnu, no zbog preopterećenosti i činjenice da je sektor dosta dugo ostao neistražen iz perspektive dostupnosti zaštite i utjecaja reformi, za izgradnju takve suradnje potrebno je vrijeme. Također, osim u nekoliko specifičnih slučajeva koji se odnose prvenstveno na suradnju udruga pacijenata s pojedinim skupinama zdravstvenih radnika/ica, u bliskoj prošlosti zapravo nema primjera kontinuirane suradnje različitih sudionika/ica zdravstvenog sustava, poput medicinskih sestara i tehničara, liječnika/ica i pacijenata/ica.
Uključivanje različitih profila ljudi u edukaciju o načinu funkcioniranja i važnosti zdravstvenog sustava učinilo bi izgradnju šireg fronta puno jednostavnijom. Pokušaji formiranja takve inicijative dolaze s raznih strana. Oni iz akademskog polja posebno su zanimljivi, pogotovo ako se uzme u obzir da akademski radnici/ice unutar medicinskog polja često nisu društveno angažirani. Primjerice, inicijativa koja je krenula sa Škole narodnog zdravlja „Andrija Štampar“ i Fakulteta političkih znanosti iz Zagreba materijalizirala se u radu grupe U3 koja od 2015. godine djeluje s ciljem stvaranja preduvjeta za kvalitetnu raspravu o organizaciji zdravstvenog sustava. Isto tako, postoje napori unutar domene civilnog sektora da se povežu ljudi raznih profila, od pacijenata/ica, drugih organizacija civilnog društva preko sindikata do studenata/ica medicine, medicinskih sestara i tehničara itd., kako bi ostvarili kontakt koji unutar zdravstvenog sustava trenutno ne mogu ostvariti.
Kako komentirate različite modele organiziranja primarne zdravstvene zaštite koji su u proljeće ove godine predstavljeni javnosti u Nacrtu prijedlog Zakona o zdravstvenoj zaštiti, a potom u izmijenjenom obliku i u samom Prijedlogu Zakona koji je Vlada krajem lipnja uputila u saborsku proceduru? Može li se reći da se radilo o pokušaju potpune privatizacije primarne zdravstvene zaštite i uklanjanju koncepta javnog dobra iz sustava javnog zdravstva?
Nacrt prijedloga Zakona o zdravstvenoj zaštiti, a potom i sam Prijedlog zakona, nadovezuju se na prethodne reforme te za cilj imaju daljnju komercijalizaciju i privatizaciju zdravstva. Ako se još na trenutak vratimo nedavnim akcijama koncesionara, vidimo da su najviše interesa od strane struke izazvale one njegove odredbe koje se tiču mogućnosti potpune privatizacije na primarnoj razini zaštite. Pritom skupine koje vrše proprivatizacijski pritisak u potpunosti zanemaruju širu socioekonomsku sliku u kojoj bi se ti procesi trebali odvijati, počevši od daljnjeg osipanja radničkih prava svih radnika u zdravstvu (od kojih bi bile izuzete samo određene grupe liječnika/ica), pa sve do daljnje erozije solidarnog karaktera javnog zdravstvenog sustava.
Osim odredbi koje se tiču primarne zdravstvene zaštite, treba primijetiti i važnu ulogu koja se već neko vrijeme dodjeljuje zdravstvenom turizmu. Razvoj zdravstvenog turizma, kao što pokazuju primjeri iz drugih zemalja (npr. Malezija, Indija itd.), u pravilu ide ruku pod ruku s temeljenjem razvoja zdravstvene infrastrukture na privatno-javnim partnerstvima te, u konačnici, s pojavom paralelnih zdravstvenih sustava: onog modernog i tehnološki naprednog, u kojeg se nerijetko kanalizira velik dio javnih sredstava, a kojeg zbog ekonomske barijere mogu koristiti isključivo turisti i bogati slojevi stanovništva te onog javnog, rezerviranog za većinu stanovništva, kojemu nedostaju sredstva za obavljanje čak i najbazičnijih postupaka. Svi oblici komercijalizacije na kraju dana imaju sličan efekt – oslabljivanje javnih sustava zdravstva.
Dijelovi intervjua prikazani su u prilogu o zdravstvu dvadeset i četvrte epizode edukativno-mozaične emisije „Promjena okvira“, emitirane 6.12.2017. na TV Istra te uskoro dostupne na SkriptaTV-u.
Fotografija: Petra Ivšić
Razgovor vodile:
Preporučite članak: