Silvije Vuletić: Socijalna medicina kroz rad u društveno-političkoj zajednici

Prof. dr. sc. Silvije Vuletić govori o Školi narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, projektu Zdravi grad, reformama zdravstva od 1945. godine do danas i njihovim učincima na položaje zdravstvenih ustanova i zanimanja.

Možete li nam za početak ukratko predstaviti svoj rad u okviru javnog zdravstva?

Počeo sam raditi na Školi narodnog zdravlja, odnosno Medicinskom fakultetu, 1957. godine. Još je bio živ Andrija Štampar. Prije toga sam radio kao ordinirajući liječnik u KBC Rebro, vodio sam zdravstvenu stanicu u Rudama i kasnije na Trešnjevci. Prošao sam sve te poslove jer je ideja bila da ne uletim odmah u socijalnu medicinu, nego da upoznam cjelokupnu zdravstvenu zaštitu. Nakon toga sam radio na raznim odjelima mikrobiologije, itd. Paralelno sam radio i pohađao postdiplomski studij, koji je bio jedan od prvih postdiplomskih studija iz javnog zdravstva i epidemiologije. Nakon toga sam završio specijalizaciju i izradio disertaciju na temu “Regionalni fertilitet u Hrvatskoj”. Kasnije sam postao asistent, docent, izvanredni profesor, redovni profesor i nakon penzije, profesor emeritus.

Velik dio radnog vijeka proveli ste u sustavu koji se temeljio na pojmovima socijalne i integralne medicine. Što je to socijalna medicina, po čemu je ona specifična i kako je utjecala na zdravlje stanovništva?

Socijalna medicina je kroz vrijeme jako mijenjala svoj sadržaj. U periodu od ‘48. nadalje, socijalna medicina je bila teorija kako intervenirati u društvene probleme koji su utjecali na zdravlje stanovništva. Bilo je puno siromaštva, epidemija, malarije, trahoma itd. Malarija je doslovce eradicirana kroz intervencije socijalne medicine. Danas je to drugačije. Kao prvo, promijenili su se zdravstveni problemi. Danas predominiraju ovisnosti, klasični problemi degenerativnih bolesti, debljina, dijabetes itd. Njihove negativne posljedice dolaze do izražaja u ovoj mjeri jer s jedne strane populacija izrazito nezdravo hrani, a s druge strane smanjuje neke svoje aktivnosti i postaje manje pokretljiva. To je društveni, socijalni problem, i na tom se polju u biti trebaju tražiti novi odgovori. Zapravo, socijalna medicina ide kroz intenzivan rad u društvu, u društveno-političkoj zajednici. Ako stvarno hoćeš da ti nešto uspije, moraš to uspostaviti na način da lokalna zajednica, ali i lokalna skupština, usvoje tvoj projekt. Kvaka je postići vezu s tom društvenom i političkom zajednicom. Cilj je postići intensive community effort, to moraš postići.

Možete li navesti neke primjere takvog rada u zajednici?

Recimo, liječnik je često osnivao klubove. Bio je aktivni član klubova antialkoholičara, klubova za ovo i za ono. Sestre su radile slično. I dan danas ostaje trag takvih organizacija, npr. udruge dijabetičara, hipertoničara…

Možete li nam reći nešto o konceptu integralne medicine?

Koncept integralne medicine bio je Štamparov koncept koji je počivao na ideji da se ne može dijeliti preventivu i kurativu. Nastojanje da se to dvoje poveže moglo se promatrati, recimo, u domu zdravlja. Sjećam se da sam kao obiteljski liječnik radio kurativu do određene razine, a što nisam mogao sam riješiti, slao sam dalje na specijalističku obradu. Takav pristup zdravstvenoj zaštiti trebao je u prvom kontaktu riješiti probleme barem 80 posto stanovništva. To nikada nije do kraja uspjelo, a sada sve teže i teže uspijeva, što se može vidjeti na tome da specijalistika sve više i više preuzima realizaciju zdravstvene zaštite. Preventivu bi trebali preuzeti zavodi za javno zdravstvo, koji se u biti dobro povezuju s populacijom, ali se loše povezuju sa kurativom, prvenstveno liječnicima opće medicine.

Na koji način su se principi socijalne i integralne medicine provlačili kroz organizaciju zdravstvenog sustava, odnosno kako ste ih vi doživjeli u svom radu u zdravstvenim stanicama?

Rad zdravstvenih stanica i domova zdravlja tada je bio važan projekt, a kao liječnik sam tamo vodio kompletne programe kurative i preventive. Bilo je to jedno lijepo razdoblje jer sam konstantno bio u kontaktu s populacijom, s obzirom da sam radio cijepljenje, kurativu, zdravstveni odgoj i domaćinske tečajeve na selu. Nakon 9 mjeseci na Rudama su me poslali na 3 mjeseca u zdravstvenu stanicu Trešnjevka gdje sam radio istu stvar za taj kvart.

Ono što je važno naglasiti, kao liječnici u zdravstvenim stanicama u to smo doba imali definiranu populaciju - to je kasnije nestalo. Dakle, ja sam imao populaciju od 2.000 pacijenata i nitko drugi mi nije dolazio, a zbog toga je bilo moguće praćenje zdravstvenog stanja te populacije. S drugim liječnicima sam dijelio jednu patronažnu sestru koja je imala u brizi dosta veliku populaciju, oko 5.000 pacijenata.

Možete li nam opisati koncept doma zdravlja? Kako su oni bili organizirani i čemu su služili?

Prvi dom zdravlja je osnovan 1948. na Trešnjevci. Njegov koncept je bio da bude dostupan populaciji i da joj omogućava laku cirkulaciju, a da se dodatna potpora pruža kroz rad ambulanata i zdravstvenih stanica. Danas se taj koncept sasvim promijenio i dom zdravlja više ne funkcionira kao integralna ustanova – on je u biti postao jedna arbitrarna birokratska ustanova. Nestali su dispanzeri, službe…

Jesu li se neki organizacijski elementi održali u domu zdravlja od 1950-ih do danas?

Neki domovi zdravlja još uvijek imaju specijalistiku: pedijatra, ginekologa... Dispanzeri su nestali. Neki imaju i higijensku službu, ali s time je nastala zbrka kada su se ljudi prebacivali iz domova zdravlja u zavode za javno zdravstvo. Tako da danas koncept integralne medicine čije smo naznake vidjeli u prethodnom razdoblju zapravo ne hoda. Čak mislim da u današnjim prilikama ni ne može hodati.

Reforma zdravstva - kontinuirani proces

Koje biste promjene izdvojili kao najbitnije u okviru javnog zdravstva, a koje su posljedice reformi unatrag dvadesetak godina?

Ja gledam na reforme kao na utjecaj ideologije i režima. Reforma zdravstva na ovom području je bila kontinuirani proces. Nakon 1945. godine, prevladavala je koncepcija centralnog javnog zdravstva i u Hrvatskoj je uspostavljen sovjetski model zdravstva, gdje je sve bilo dirigirano od strane ministarstva zdravstva. To je zapravo bio dobar sistem s obzirom na epidemiološku situaciju.

Druga ideologija koja je označila reformu bila je samoupravni sistem, koji je donio krajnju decentralizaciju. Kad su nas tada posjećivali vanjski stručnjaci, govorili su nam "Vama je prekrasno! Vi ste decentralizirani i možete planirati kako hoćete." Međutim, taj sistem se izjalovio. Kada je krenulo oformljivanje Savjeta, SIZ-ova[1] i Saveza SIZ-ova u zdravstvu, umiješala se birokracija. Odnosno, nije bilo moguće da se samostalno nešto razvija, nego je to bilo određeno izvana.

Taj samoupravni savez je funkcionirao više-manje do formiranja Hrvatske, kada je počeo jak utjecaj liberalne ekonomije, koji traje do dan danas. Kada gledate zdravstvene reforme danas, njih obilježava taj tržišni utjecaj, koji je ujedno karakteristika kapitalizma. Model domova zdravlja kakav je postojao počeo se rušiti jer je došlo do izrazitog poskupljenja zdravstvene zaštite, prvenstveno kurative, koja je počela dominirati. S time se socijalni aspekt obiteljskog liječnika koji je postojao do tada počeo pomalo gubiti, odnosno javljao se u drugačijim formama. Treće ideje su se počele javljati nedavno, a vezane su uz tehnologiju, koja direktno utječe na način na koji se strukturira medicina. Tako da je po meni danas liječnik razapet između neke socijalne, štamparovske ideje, ideje ekonomskog liberalizma i tehnologije. Doslovce razapet, s masu problema.

Koji su prema vašem mišljenju bili efekti promjena koje su provedene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti početkom devedesetih?

Prvi efekt bilo je svojevrsno osamostaljenje liječnika, odnosno uvođenje koncesija. To nas je dovelo do prilično smiješne strukture zemlje, gdje si imao liječnike koji su u koncesiji i liječnike koji su u domu zdravlja. Liječnici u domu zdravlja su bili na fiksnoj plaći, na koeficijentima, državni činovnici. Liječnici u koncesiji su imali prilike i sredstva da se razviju, i oni su zapravo zavolili taj koncept. Sada se odvija baš suprotno, pomalo se koncesije ukidaju. U tom polju je sada mish-mash, pomalo je nastala anarhija zbog raznih interesnih grupa. Ponovno povezivanje primarne zdravstvene zaštite se pokušava postići kroz uvođenje grupnih praksi, ali ta ideja još nije zaživjela.

Kako funkcionira grupna praksa? Po čemu se ona razlikuje od kolektiva liječnika koji rade u domu zdravlja?

Grupna praksa je dobar koncept, ali teško se provodi u praksi, barem trenutno. Funkcionira tako da se sada razdvojeni liječnici okupe, da jedan koji je možda više zainteresiran za kardiovaskularne probleme više radi na toj dijagnostici itd. Tako bi zaista mogli pokriti 80 posto potreba stanovništva. Da bi to uspjelo, liječnici moraju naći zajednički interes, ali kod nas nema tog horizontalnog povezivanja.

Koje su još promjene koje se mogu primijetiti na području primarne zdravstvene zaštite u istom razdoblju?

Nekada su medicina rada i zdravstvena stanica bile zastupljene u većim poduzećima. Ona je pružala kompletnu zdravstvenu zaštitu za radnike. To je jako specifična zaštita. U te stanice dolazile su i familije radnika. Međutim, to se u današnjem sustavu nije moglo održati, isto kao i školska medicina. Sada postoje centri za medicinu rada koji funkcioniraju preko ugovora sa HZZO-om, rade sistematske preglede itd. Obavljaju 5-6 specifičnih stvari, ali nestala je njihova veza s radnim mjestom, s tom populacijom, tako da je radnička populacija automatski na neki način zanemarena, kao što je zanemarena i studentska populacija.

Uključiti zajednicu u planiranje javnozdravstvenih aktivnosti

Kako su promjene do kojih je došlo utjecale na Školu narodnog zdravlja “Andrija Štampar”? Na koji način ona radi danas?

Škola narodnog zdravlja je postala dio sveučilišta 1948. Prije toga je bila dio Higijenskog zavoda, današnjeg Zavoda za javno zdravstvo. Higijenski zavod je bio terenska i produljena ruka Ministarstva, a mi smo više manje radili teoriju zdravstvene zaštite i edukaciju populacije. To je bilo u Štamparovo i Borčićevo doba. 1948. godine se sve jako promijenilo – škola se odvojila od Higijenskog zavoda i postala je sveučilišna ustanova. Mi smo i dan danas dio Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Ono što se time ponajviše izgubilo bio je kontakt s populacijom. Spajanjem s fakultetom, Škola se promijenila u čistu edukacijsko-znanstvenu ustanovu. Mi nastojimo aktivnostima što više dati elemente terenskog rada, ali danas neke direktne komunikacije s populacijom nema, osim jednog projekta koji je traje već 50 godina, a to je Zdravi grad.

Što je to projekt Zdravi grad?

Zdravi grad je projekt kojeg Škola narodnog zdravlja planira i koordinira već desetljećima. Potaknula ga je Svjetska zdravstvena organizacija 1987. godine, a održao se do danas. Idejno ga je uveo prof. Slobodan Lang, a danas je glavna operativka prof. Selma Šogorić. Zahvaljujući tom projektu, neki gradovi i županije su se fenomenalno razvili: Vinkovci, Poreč, Karlovac, Varaždin... Temelje se na radu samostalnih grupa koje su stalno prisutne u zajednici i provode različite vlastite projekte. Sada upravo pokušavamo napraviti registar projekata koje su oni sami formirali. Recimo, obala Bosuta u Vinkovcima je efekt Zdravog grada. Takve ćete primjere naći u mnogim gradovima. Mislim da je taj projekt jedino mjesto gdje je danas jasna veza Škole narodnog zdravlja sa populacijom. Osim toga, ono što Zdravi grad i Zdrave županije uspijevaju napraviti jest postizanje veze s lokalnim upravama, a njihovo se financiranje odobrava kroz županijske i gradske skupštine. To su većinom mala sredstva, ali negdje nisu. Recimo, Istra je fenomenalna u tom aspektu financiranja. Međimurska županija isto tako.

Zašto je projekt Zdravih gradova specifičan? Postoje li poteškoće u njegovom provođenju?

Projekti poput Zdravih gradova mobiliziraju različite dionike i u nekim primjerima uspijevaju postići intensive community effort kojeg sam spominjao ranije, s time da se liječnici uvijek vrlo teško uključuju. Uloga liječnika u takvim aktivnostima je još jedna stvar koja se uvelike promijenila. Dok se radilo u smjeru integralne i socijalne medicine, rad se temeljio na deset Štamparovih načela, od kojih je jedno da je liječnik prvenstveno zdravstveni prosvjetitelj, a ne liječnik. Danas je on prvenstveno liječnik, ali unatoč tome komponenta edukacije se po meni ipak mora zadržati.

Je li se osim liječnika do danas mijenjala i uloga drugih zdravstvenih radnika?

Da. Recimo, medicinska sestra je izgubila svoju funkciju da radi zdravstveni odgoj u kontaktu s populacijom. Jedino u nekim specijaliziranim centrima sestra stvarno to radi, ali sestra u ambulanti danas je administrator. Jako se promijenio i rad patronažnih sestara: one imaju definiran teren, ali istovremeno moraju raditi sa 5-6 liječnika. Zbog toga je veza patronaža-liječnik opće medicine pukla. Sve to je popraćeno strašnom razinom neinformiranosti – jedno vrijeme se pričalo da u Ministarstvu zdravlja ne znaju što su to patronažne sestre.

Dugo ste se bavili zdravstvenom statistikom, koja služi za evaluaciju zdravstvenog stanja stanovništva. Možete li nam objasniti kako se kroz vrijeme mijenjalo to praćenje?

Prvenstveno se radi o promjenama u informatizaciji. Ipak, informatički sistem praćenja koji je predviđen za primarnu zdravstvenu zaštitu rijetko gdje funkcionira. Iako imate kartone koji su vrlo strukturirani, koji bi trebali objediniti podatke o obitelji i drugim elementima pacijentova života, većinom se od toga ništa ne koristi. Prije su se podaci prikupljali terenski i to je na nekim mjestima odlično funkcioniralo. Recimo, pazinski dom zdravlja je to imao fantastično organizirano, pri čemu je patronaža obavljala najveći dio posla. Tada je to postalo preskupo pa se broj sestara smanjio na pola i cijela jedna aktivnost je skoro pa nestala. Razlika između takvog, terenskog prikupljanja podataka i posljedica njegovog ukidanja pokušava se nadomjestiti informatizacijom, ali to ima svojih problema. Svaki podatak o pacijentu zaista jest negdje u sistemu, ali nije definirano kako ih se može koristiti. Za sada se korištenje podataka svodi na financijski aspekt, odnosno na to da HZZO može vidjeti koliko se troši lijekova. S druge strane, liječnik u tom sistemu ne može pratiti svoju populaciju. To je uvelike doprinijelo razbijanju pojma jedinstvene populacije, koji je bio od velike pomoći u provođenju javnozdravstvenih mjera i mjera zaštite primarne razine.

Intervju je nastao kao dio projekta Baze za radničku inicijativu i demokratizaciju (BRID) uz potporu Rosa Luxemburg Stiftunga SEE.