Razgovor o hrvatskom zdravstvu počnimo ipak od Amerike: među prvim Trumpovim potezima jest demontiranje Obamine zdravstvene reforme, epohalne po svom socijalnom zamahu. Znajući da se mali razbolijevaju čim veliki kihnu, trebamo li u dogledno vrijeme očekivati efekte toga čina u Europi, pa i u Hrvatskoj?
Najprije treba uzeti u obzir da su američki i europski zdravstveni sustavi organizirani uvelike različito, pa su i teško usporedivi. Naš sustav, baziran na solidarnosti, međutim, postupno se privatizira već četvrto desetljeće. Ništa se nije odvijalo preko noći, nego kao dugotrajan proces, i otuda sličnosti s američkim sustavom u kojem ste kao pojedinac sa svojim zdravljem izloženi tržištu usluga. Ako imate novca, bit ćete liječeni, a ako nemate, onda nećete. Reformom nazvanom Obamacare htjelo se uvesti elemente državno vođenog osiguranja, odnosno približiti američki sustav europskome modelu. Nije se uspjelo daleko odmaknuti s tim, dosta je otpora bilo i među pripadnicima najugroženijih skupina. Radi se o drugoj vrsti zdravstvene kulture i razumijevanja tog područja zbog drugačijeg političkog i društvenog konteksta općenito, a sada se odnosi ponovno vraćaju na staro. Mislim da neće biti izravnih efekata od toga na nas, no budući da je sve to dio šire politike, njezin opći utjecaj mogao bi eventualno zahvatiti i zdravstvo u Europi.
No jedan dio te lošije vrste prekooceanskog utjecaja već je u Hrvatskoj prihvaćen kroz potpisivanje trgovinskog ugovora CETA između EU-a i Kanade, iako još nije aktiviran u praksi?
Da, CETA ima široke implikacije, ne tiče se samo sektora zdravstva, ali na područje zdravstva može utjecati kroz farmaceutsku industriju, javnu nabavu, zdravstvena osiguranja, uvoz lošijih prehrambenih proizvoda koji posredno utječu na zdravlje ljudi itd. Sve se to promatra kroz aktere na tržištu, a sporazum je prvenstveno usmjeren na tržišnu razmjenu dobara, usluga, ljudi i kapitala, a osnivački ugovori EU-a štite ove četiri slobode. Razni sektori koje CETA obrađuje i usmjerava na tržišno djelovanje utjecat će u tom pogledu jedni na druge. S druge strane jako je značajan i predviđeni sudski mehanizam za rješavanje sporova koji ima nadnacionalne karakteristike. Države više neće moći samostalno mijenjati zakone ukoliko to šteti privatnim interesima i kompanijama, jer će biti osporavane na višem sudu. Nedavno se tako u Slovačkoj vidjelo da povratak zdravstvenog osiguranja pod okrilje države, a koji je bio prepušten privatnicima, više uopće nije jednostavan. Najgore je što se takvi problemi u javnosti ne tematiziraju, sve se odvija mimo šireg društva. I nemoguće je predvidjeti prijeti li nama slična konkretna opasnost, ali bolje je znati da već postoji podloga za svakojake ishode.
Kako gledate na sadašnje stanje hrvatske zdravstvene politike? Ima li više uopće potrebe navoditi ime aktualnog ministra, ako se pokazuje da iza dugačkog niza njih zapravo nema opipljivih pomaka nabolje, samo kontinuitet postupne komercijalizacije?
Novi ministar potvrđuje nam saznanje da u hrvatskom zdravstvu više nema sustavnog planiranja funkcioniranja i razvoja. Sve ovisi o situacijama od trenutka do trenutka, neovisno je li riječ o vlastima desnog ili lijevog centra, i svaki ministar sve probleme nastoji rješavati ad hoc. Čak se prekidaju neki rijetki dobri potezi prethodnika, koji bi donijeli rezultat kroz više mandata, u protivnom ih je bolje ni ne počinjati. Jer zdravstvo je sektor u kojem promjene zahtijevaju trajanje da bi se pokrenule, što se vidi prema planiranju medicinskog kadra. Liste čekanja, naime, produkt su nedostatka kadra, između ostalog, a ne samo loše organizacije rada i sličnog. Budući da proces nastanka kadra traje i po deset godina, jasno je koliko vremena treba uzeti u obzir za planiranje takvih aspekata.
Spomenuli ste da se i naš sustav počeo privatizirati dijelom već u socijalizmu. Kako je taj proces izgledao?
Započeo je desetak godina prije rata, već početkom osamdesetih piše se literatura koja uvodi tržišne kategorije usluga ili potražnje u zdravstvu. Recimo, Ekonomski institut Zagreb 1982. objavljuje knjigu ‘Ekonomski aspekti zdravstva i zdravstvene zaštite u Zagrebu – sinteza istraživanja’ Pere Jurkovića. Riječ je o odjeku šire ekonomske krize koja se na vrhuncu prelijeva u obliku komercijalizacije na razna područja. Slaven Letica dvije godine kasnije također objavljuje knjigu ‘Kriza i zdravstvo’, ali ništa se ne događa samo od sebe, jer sa svoje strane u tom smjeru već djeluju i MMF i Svjetska banka. Treba ipak znati da nipošto nije riječ o hrvatskoj, tj. jugoslavenskoj krizi, nego o kudikamo široj pojavi. Socijalističke zemlje, međutim, dramatičnije su prošle zaokret, u poredbi s onima koje su već funkcionirale tržišno i samo se dodatno komercijalizirale. Ovdje je rat privremeno zaustavio proces, a Svjetska banka u svojim dokumentima bilježi taj moment uz opasku da smo zbog rata propustili neke šokove koji su zadesili ostale zemlje u tranziciji, gdje su drastične promjene uvođene preko noći. Kasnije smo se mirnije navikavali na kontinuirana smanjivanja prava, svake godine čekao nas je novi pomak, u paketu s onim što se dešavalo u drugim socijalnim i ekonomskim politikama. Svjetska zdravstvena organizacija je pak nudila drugi pristup, u smjeru jačanja primarne zaštite i preventive, ali Svjetska banka je inzistirala na štednji i prevladala kroz desetljeća. Privatizirani su ginekološki pregledi i zahvati, stomatološki, oftalmološki itd. Mediji su jako lako i brzo usvojili novu terminologiju, i odjednom to više nije bila skrb, nego ponuda medicinskih usluga na tržištu, te je privatni sektor začas proglašen boljim od javnog, bez imalo kritičke suzdržanosti.
Često iz pozicije korisnika očitavamo različite pojedinačne probleme zdravstva kao što su liste čekanja ili participacije, ali kako problematizirati cjelinu sustava, od čega započeti?
Zdravstveni sustav je razmjerno golem, kompleksan i heterogen, i nije ga lako sagledati u cjelini, pa izdvojiti neki segment kao najreprezentativniji. Rastuće liste čekanja, kao i drugi problemi, posljedica su više pojedinačnih uzroka, mada to negdje izgleda kao efekt nedostatka kadra, negdje nema opreme, a negdje nedostaje nešto treće. Generalno, ako nema ulaganja u javni sustav i političke orijentacije prema javnom interesu, sustav će zakazivati ovako ili onako, no sva ta ulaganja su složena, nisu lako vidljiva na površini. Oralna medicina u Hrvatskoj nekoć je bila na takvom nivou da je kod školske djece 1991. godine KEP indeks bio 2,6, a danas je 4. Ali to je nekoć bilo u domeni obavezne školske medicine, dok se danas ubraja u potrošačku košaricu kao najveća stavka. Pri razmatranju sustava treba uzeti jako puno parametara u obzir, u protivnom možemo govoriti isključivo o simptomima.
Jedan od tih simptoma je stanje kadra, koji nedostaje i koji ubrzano migrira na Zapad, a tu su i pitanja obespravljenosti medicinskih sestara, stažista i specijalizanata. S druge strane liječnici masovno rade u privatnim ustanovama nauštrb radnog vremena na koje su obavezani u javnom sektoru?
Usvojili smo neke loše zakone od sredine devedesetih naovamo, prihvaćena je teza da ljudima treba omogućiti da zarade koliko mogu. Nije se obraćala pažnja na činjenicu da se javni sustav ne može zaštititi uz takve postavke, a na koncu je tu i novi poredak vrijednosti u kojem više nije u prvom planu nečije zdravlje, nego razni drugi interesi, npr. liječnički ili farmaceutski. Naravno, kapital ima prioritete koji se značajno razlikuju od javnog interesa, pa se najčešće dešava izravno preusmjeravanje pacijenta iz javnog u privatni sektor, tamo gdje dotični liječnik radi u fušu. Zakonski prostor za to nije dovoljno reguliran, a treba uzeti u obzir i njihovo zaista preveliko opterećenje danas u javnim bolnicama. Jedna stvar povlači drugu, nemoguće je izdvojiti neku pojedinačnu komponentu i proanalizirati je bez uvida u kontekst. Nasilno guranje zdravstva na tržište povlači i neke specifične efekte kojih drugdje nema, jer je posrijedi područje u kojem potrebe nisu lako predvidive, a ni relacija između kupca i ponuditelja usluge – da se izrazimo trgovačkim rječnikom – nije prosječnog tipa. Zato se javlja dosta stresnih situacija prilikom izguravanja zdravstva na tržište, i sustav nije moguće držati uravnoteženim. Pa i naša Nacionalna strategija zdravstva definira zdravlje kao potrošno i kao kapitalno dobro, a to je dakle nešto kao roba.
Ali zagovornici takvog odnosa kažu da je najbrži opći napredak zagarantiran upravo tretmanom svega kao robe na tržištu, dok izvan toga vrijednost praktički ne postoji. Kako kontrirati toj argumentaciji kad je teorija i praksa narodnog zdravlja jednog Andrije Štampara očito zaboravljena?
Da ne odemo daleko s primjerima, rekla bih samo da takvo razmišljanje nije održivo sa sustavima kao što su zdravstvo i školstvo. Najvještiji igrači u njima mogu itekako zaraditi, ali se ne može postići cilj šire zdravstvene zaštite ili obrazovanosti društva. Bolnice ne bi trebale biti rastrošne, to se podrazumijeva, no od njih se ne može očekivati da ostvaruju prihod. Očekivanja takvog tipa su jednostavno neprimjerena, javna bolnica ne služi tome, kao što ni vatrogasci ne služe ostvarenju profita, i valjda je to svima jasno, jer te službe nisu mišljene tako. Zato se i ne smiju uvjetovati dugovima u normalnom poslovanju, da se ne bi češće dešavalo da moraju pacijentu uskratiti lijek. No štamparovski pogled na zdravstvo je daleko za nama, zdravlje se više ne koncipira u tom smjeru, gdje se vodilo računa o integralnoj i sistematičnoj brizi za stanovništvo.
Među najvidljivijim interesima u zdravstvu je onaj farmaceutske industrije koja upravlja velikim dijelom čitave priče, od političkog lobiranja na najvišim razinama do pritiska na liječnike u ambulantama?
Teško je tome doskočiti sve dok je ukupni ekonomsko-politički okvir takav kakav jest i dok jasno diktira okolnosti šire igre. No spominjući nastupe prodavača lijekova prema liječnicima na njihovu radnome mjestu, HZZO je prije koju godinu dijelom limitirao tu pojavu. A da kažemo i nešto pohvalno, Hrvatska je jedna od rijetkih zemalja koje uz velik napor uspijevaju kontrolirati cijene lijekova. I uopće prodor farmaceutske industrije u sektor, bilo kroz lijekove, bilo kroz klinička istraživanja, postavljen je kao neizbježan u napredovanju liječnika. Bolnice su prisiljene dopustiti farmaceutskim kućama da organiziraju takve mogućnosti, jer više nema alternative, sustav je razoružan. Onda se pristaje, zbog opće dobrobiti, na očito neprincipijelne odnose, ali nitko više i ne primjećuje da su oni postavljeni naopako, usuprot nekim temeljnim načelima javnog interesa koje smo donedavno njegovali.
Ako smo dobro upamtili, sada ste doktorandica na politologiji Fakulteta političkih znanosti u Zagrebu, a sudjelujete i u istraživačkim projektima Baze za radničku inicijativu i demokratizaciju čija ste članica?
Da, pripremam doktorat na smjeru Javne politike i razvoj, bavim se temom utjecaja EU-a na zdravstvene politike država članica. BRID je pak mjesto koje omogućuje povezivanje akademskog i aktivističkog djelovanja, primjerice kroz radionice ili kroz sudjelovanje u ženskoj sindikalnoj školi. Surađujem na projektima s Ladom Weygand i Anom Vračar, započele smo s tim još 2014. godine, a od 2015. uz pomoć Rosa Luxemburg Stiftunga. Polako širimo istraživačku aktivnost i rad na terenu, spajamo razne komunikacijske kanale koji su se vremenom pogubili, pa se pacijenti bore za jedno, liječnici za drugo, sestre za treće, a svatko je odjednom prepušten sam sebi. Nastojimo to približiti mogućnostima zajedničkog sagledavanja područja, da se ono više ne tumači isključivo s aspekta medicinskog ili visokopolitičkog, nego da svi participiramo, u općem interesu.
Izvor naslovne fotografije: Novosti
Razgovor vodio:
Preporučite članak: